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离院知情承诺书 离院知情承诺书 离院知情承诺书 精品文档 博山区中医院 患者离院知情承诺书 患者姓名 性别 年纪 病历号 尊敬的患者、家眷或患者的法定监护人、授权委托人： 您好！医院是诊治疾病的场所，为了患者可以早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗。 患者当前的疾病状况不适合出门。 如果患者出门， 可能会出现以下风险， 对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特见告如下： 1．患者的病情将加重或许出现病情恶化的不良结果。 2．由于患者在生病期间出门，患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失。 3．患者在住院期间出门，患者的病情可能会随时出现变化而不能得到实时的诊治。 4．患者可能因出门而丧失最正确的诊疗治疗疾病的时机。 5．患者在住院期间出门，可能出现医疗以外的其他的无法预知的意外。 基于上述原因， 医护人员希望患者在住院期间安心治病， 不要出门，请患者自觉恪守医院的规定。 患者、患者家眷或患者的法定监护人、授权委托人建议： 医护人员已将住院期间患者出门可能发生的风险以及不良结果向我见告，我予以理解。患者的出门行为与医护人员的建议相违背，我理解住院期间出门可能出现上述风险及其他不可预知的 风险以及不良结果，但我仍旧坚持出门，并且自发肩负一切风险和不良结果。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属（或法定监护人）在此签名： 患者授权亲属签名