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心血管内科一病区
2013 年护理不良事件成因分析年度报告
一、 2013 年护理不良事件汇总
2013 年全年共发生护理不良事件 10 例：迹近错失事件
1 例；无伤害事件 2 例；轻度事件 1 例；中度事件 3 例；重
度事件 3 例。
护理不良事件发生类型
事件类型 列数 比率
坠床 1 10％
压疮 2 20 ％
跌倒 1 10％
输液反应 1 10％
食物过敏 1 10％
药物事件 4 40 ％
合计 10 100％
全年不良事件统计
4
输液反应
3 食物过敏
列 数 2 4 药物事件
输液反应
1 2
1 1 1 1 压疮
0
1 跌倒
图 1
。
1欢迎下载
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由 看出发生例数最多的护理不良事件是药物事件，
（图1）
其次是压疮，其它不良事件包括输液反应、跌倒、坠床等。
2013年发生护理不良事件人员职
8 称分析
7
6
5
人
次 4 主管护师
3 护师
2
护士
1
0
图 2
按发生不良事件当事人职称分析，发生例数最多的是低
年资、低职称护士。
造成临床护理不良事件
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