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咯血初步诊断和处理原则 武汉市第五医院 李亚先 问题 咯血是否存在 诊断 影像学（-）思路？ 治疗 效果不佳应对措施 ？ 大咯血危险 休克窒息措施 ？ 辅助检查 影像学：胸部X线及CT(HRCT）明确病变范围性质。HRCT明确心肺血管肿瘤病变 介入治疗前做支气管动脉造影 纤支镜：发现出血部位 局部灌洗 取活检细胞学病原学检查 痰：真菌，细菌学检查 血常规，凝血功能功能检查，有助出血疾病诊断 ，D-二聚体 血气分析：有助判断疾病轻重 鉴 别 诊 断 喀 血 支气管扩张 肺结核 肺 癌 先天 肺囊肿 咯 血 肺结核 肺 癌 先天 肺囊肿 鉴别诊断 支扩：慢性咳大量脓痰或反复咯血 以咯血为主为干性支扩，可表现反复肺部（局部，弥满）感染或迁延不愈 肺结核；午后发热盗汗咳嗽中毒症状或无症状 不到30%痰菌阳性 胸部X线及CT(HRCT）多型态密度不等的结核灶、浸润空洞纤维结节、酐酪坏死及结核性支扩病灶（肺组织坏死血管破裂或结核性支扩引起的咯血） 肺癌：早期无症状 后有痰中带血胸痛、咳嗽及转移相关症状 胸部X线及CT(HRCT）可有肿瘤样病灶、肺不张、阻塞性肺炎、胸腔积液等 痰细胞或纤支镜活检确诊 先天性肺囊肿：反复咳嗽咳痰、咯血、肺部感染 胸部X线及CT显示多个薄壁圆形阴影 急 诊 处 理 对症治疗 控制病因 防治并发症 防止窒息 迅速有效止血 保持呼吸道通畅 大咯血 抢 救 急诊处理原则 快速止血 呼吸道通畅 防止窒息 对症处理 病因及并发症治疗 窒息：咯血主要死因 分秒必争抢救 重点呼吸道通畅 纠正缺氧 注意先兆症状，年老体弱，呼吸微弱，尽早气管插管、机械通气、心脏聚停、心肺复苏 措施： 1.安静休息不进热食热饮 2.侧卧 取头低脚高位 3.呼吸道通畅 吸痰吸血 轻拍背部尽快清徐口咽喉鼻血块 4.生理检测 5.静脉通道 6.高流量给氧3-5L/分 7.镇咳镇静 紧张恐惧者可给安定10mg肌注 年老呼吸不全慎用镇咳镇 静剂 8.备好抢救药物及器械（简易呼吸器） 必要时行气管插管或切开 止血措施 垂体后叶素：疗效迅速显著收缩肺血管 大咯血5-10u+注射液20-40ml缓慢静脉推注（10-15分）持续咯血者10u+注射液500ml缓慢静滴1-3天 高血压冠心病肺心病心衰孕妇慎用 酚妥拉明：降低肺动脉压力扩管剂 疗效好10-20mg+注射液250-500ml持续静滴，注意检测血压及血容量 止血药：止血芳酸 止血敏 安络血 立止血（巴曲酶） 凝血酶等 其他措施 介入治疗：栓塞病灶局部支气管动脉止血、支气管动脉栓塞 适应症：内科保守无效 大于400ml/ 24h 纤支镜：确定出血部位冰盐水灌洗或1/10000肾上腺素、凝血酶局部止血 手术： 肺叶切除 输血： 休克者补充血容量输血 纠正贫血 支气管扩张 支气管扩张常见病因 病因分类 常见病因或相关因素 支气管-肺组织感染 婴幼儿期支气管-肺组织感染、支气管内膜结核、肺结核、反复继发感染 支气管阻塞 肿瘤、异物、感染、中叶综合征 支气管先天性发育障碍 巨大气管-支气管症、Kartagener综合征、先天性软骨缺失症、支气管肺隔离症 遗传因素 肺囊性纤维化、遗传性α1-抗胰蛋白酶缺乏症、先天性免疫缺乏症 全身性疾病 类风湿关节炎、克罗恩病、溃疡性结肠炎、系统性红斑狼疮、人免疫缺陷病毒感染、黄甲综合征 其他 心肺移植术后、先天性丙种球蛋白缺乏症、低球蛋白血症、机体免疫功能失调 临 床 特 点 影像学 实验室 体 征 症 状 病 史 反复发作的下呼吸道感染 慢性咳嗽伴大量脓痰和（或）反复咯血 异常肺部体征随病情发展出现 痰液分层，细菌培养阳性 可发现特征性改变 生命指征评估 急 诊 处 理 肺 结 核 临床特点 诊断与鉴别诊断 （三） 急诊处理 呼吸症状 全身中毒症状 体 征 临 床 特 点 诊断与鉴别诊断 病史 体征 实验室及辅助查 1） 病原学检查 2） 胸部影像学 3） 纤维支气管镜 鉴别 诊断 急 诊 处 理 肺 癌 （一） 病理类型 （二） 临床表现 （三） 辅助诊断方法 （四） 治疗原则 临 床 表 现 临床表现 肺外转移或肺外表现 （伴癌综合征） 咳嗽、咯血 喘憋、胸闷 消瘦、发热 胸痛、呼吸困难 吞咽困难 声音嘶哑 原发肿瘤所致 侵犯或压迫周 围组织所致 辅助诊断方法 胸部X线 CT扫描 磁共振 （MRI） 痰脱落细胞 纤维