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混凝土模板支撑工程专项检查表 工程名称 工程地点 建设单位 监督编号 监理单位 施工单位 工程规模 施工进度 基 本 情 况 是否有超过一定规模的混凝土模板支撑工程：□是 □否； 共 处 位置及超过条件： 位置及超过条件： 位置及超过条件： 位置及超过条件： 检查项目 检 查 内 容 检查结果 情 况 说 明 行 为 检 查 是否按规定编制专项施工方案 □是 □否 超过一定规模的方案是否按规定经专家论证审查 论证时间： 年 月 日 □是 □否 模板支架材料、构配件是否按规定进行查验，钢管、扣件是否按规定送检 □是 □否 施工前是否按照要求进行安全技术交底 □是 □否 是否按规定进行验收后，方进入下一步施工 □是 □否 模板拆除时是否按规定进行申请，并经监理单位批准的 □是 □否 模板拆除前混凝土强度是否符合要求 □是 □否 监理单位是否将高大模板工程列入监理规划和监理实施细则，并按规定制定安全监理工作流程、方法和措施 □是 □否 监理单位是否按规定对高大模板工程进行定期和专项安全检查，是否按规定开展旁站、巡视（巡查） □是 □否 实 体 检 查 内 容 立柱材料是否符合要求、构配件材质是否符合要求； □是 □否 立柱的纵、横向间距是否按方案要求设置；水平杆步距是