原创力文档- 1、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。。
- 2、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击 这里二次下载。
- 3、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
- 4、该文档为VIP文档，如果想要下载，成为VIP会员后，下载免费。
- 5、成为VIP后，下载本文档将扣除1次下载权益。下载后，不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 6、成为VIP后，您将拥有八大权益，权益包括：VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 7、VIP文档为合作方或网友上传，每下载1次， 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等，对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
查看更多
一、工伤认定申请表
编号：
工 伤 认 定 申 请 表
申 请 人：
受 伤 害 职 工：
申请人与受伤害职工的关系：
申 请 人 地 址：
邮 政 编 码：
联 系 电 话：
填 表 日 期：
劳动和社会保障部 制
职工姓名 性别 出生年月
身份证号码
工作单位
联系电话
职业、工种或工作 参加工作 申请工伤或视同
岗位 时 间 工伤
伤害部位或疾病
事故时间 诊断时间
名称
接触职业病危害 接触职业病危害
职业病名称
时间 岗位
家庭详细
地 址
受害经过简述（可附页） ：
受伤害职工或亲属意见 :
签字
年 月 日
用人单位意见 :
法定代表人签字
印章
年 月 日
劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见 :
印章
年 月 日
备注 :
填 表 说 明
1．用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2 ．申请人为用人单位或工会组织的， 在名称处加盖公章。
3 ．事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位
(或工种 )类别。
4 ．伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 ，
5 ．诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；
受伤或死亡的，按初诊时间填写。
6 ．职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴
定书
文档评论（0）