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匹兹堡睡眠质量指数( PSQI 调查表)
1. 过去一个月你通常上床睡觉的时间是?上床睡觉的时间是___
2. 过去一个月你每晚通常要多长时间 ( 分钟 ) 才能入睡?多少分___
0 ≤15 分; 1 16~30 分;2 31~60 分; 3 ≥60 分;
3. 过去一个月每天早上通常什么时候起床?起床时间___
4. 过去一个月你每晚实际睡眠的时间有多少?每晚实际睡眠的时长
0 >7 小时; 1 6~7 小时; 2 5~6 小时; 3 <5 小时;
对下列问题请选择一个最适合您的答案。
5. 近 1 个月,您有没有因下列情况影响睡眠而烦恼
a. 入睡困难( 30 分钟内不能入睡)
0 无; 1 <1 次/ 周;2 1~2 次/周; 3 ≥3 次/周;
b.夜间易醒或早醒
0 无; 1 <1 次/ 周;2 1~2 次/周; 3 ≥3 次/周;
c.夜间去厕所
0 无; 1 <1 次/ 周;2 1~2 次/周; 3 ≥3 次/周;
d.呼吸不畅
0 无; 1 <1 次/ 周;2 1~2 次/周; 3 ≥3 次/周;
e.咳嗽或鼾声高
0 无; 1 <1 次/ 周;2 1~2 次/周; 3 ≥3 次/周;
f.感觉冷
0 无; 1 <1 次/ 周;2 1~2 次/周; 3 ≥3 次/周;
g.感觉热
0 无; 1 <1 次/ 周;2 1~2 次/周; 3 ≥3 次/周;
h.做噩梦
0 无; 1 <1 次/ 周;2 1~2 次/周; 3 ≥3 次/周;
i.疼痛不适
0 无; 1 <1 次/ 周;2 1~2 次/周; 3 ≥3 次/周;
j. 其他影响睡眠的事情,如果有,请说明:____________
0 无; 1 <1 次/ 周;2 1~2 次/周; 3 ≥3 次/周;
6. 近 1 个月,总的来说,您认为自己的睡眠质量
0 很好; 1 较好; 2 较差; 3 很差;
7. 近 1 个月,您用催眠药物的情况
0 无; 1 <1 次/ 周;2 1~2 次/周; 3 ≥3 次/周;
8. 近 1 个月,您感到困倦吗?
0 无; 1 <1 次/ 周;2 1~2 次/周; 3 ≥3 次/周;
9. 近 1 个月,您感到做事的精力不足吗?
0 很好; 1 较好; 2 较差; 3 很差;
10. 您是否与人同睡一床(睡觉同伴,包括配偶等)或室友? ? (1)没有睡伴或室友
? (2 )睡伴或室友不同卧房
? (3 )睡伴或室友不同床
? (4 )睡伴或室友同床
假如有睡伴或室友, 请您问他或室友继续作答: 过去 1 个月来,下列情形每星期约出现几次?
(1) (2 ) (3 ) (4)3 次以
没有 少于 1 次 1~2 次 上
a)、大声打鼾
b)、入睡中出现一阵子停止呼吸现象
c )、入睡中出现脚(包括腿部)抽动或颤动现象
d)、睡觉时是否出现不能辨认方向或混乱状态
e)、在你睡觉时你有无其他睡不安宁的情况, 若有,
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