医师变更执业范围.docxVIP

TOC \o 1-5 \h \z 1、《医师变更执业范围申请审核表》 1 份； 2、《医师资格证书》原件及复印件 1 份； 3、《医师执业证书》原件及复印件 1 份 ； 4、与拟变更的执业范围相应的高一层次毕 业证书（全日制）或者培训考核合格证明 原件及其复印件 1 份； 5、申请人身份证原件及复印件 1 份； 聘用单位同意变更执业范围的证明原件 份；（注明拟聘科目、专业） 7、《医疗机构执业许可证》副本（含校验 页、变更页）。 8、凡由本人以外人员办理者要提交授权委 托书。 PAGE PAGE # TOC \o 1-5 \h \z 姓 名: 医 师 资 格 级 别: 类 别: 原执业范围 拟变更执业范围 医师资格证书编码: 原医师执业证书编码 : 新医师执业证书编码 : 填表时间 : 年 月 日 山东省卫生厅制 填表说明 l 、本表供医师变更执业范围事项使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清 楚。 3、 封面、 表 1-3由申请人和执业机构填写， 表 4由有关部门填写， 封面的新医师执业证书编码由核发新 《医师执业证书》 的注册机关填 写。 4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5、医师资格级别请选填执业医师或执业助理医师。 6、类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身彩色照片。 9、填写栏目中的执业范围时，参照卫生部和国家中医药管理局 规定的有关医师执业范围填写。 10、如填写内容较多，可另加附页。 姓名 性别 出生年月 民族 学历 所学系、 专业 家庭地址及 邮政编码 专业技术职务 任职资格 身份证号码 执业机构名 称及登记号 执业机构地址 邮政 编码 医师资格级别 类别 获得执业 助理医师资格 的时间 获得执业医师 资格的时间 何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分  个人工作经历 时间 单位 技术职务 证明人 身体和健 康状况 其他要说 明的问题 申请人签字： 年 月 日  原核准的 执业范围 拟变更的 执业范围 变更执业范围 的理由 申请人签字： 年 月 日 变更执业范 围的依据 育部门承认的学历； （附件请附 后） 业的系统培训 持有省级以上卫生行政部门指定的业务考核机构出具的考核合格证明； 1 、取得原注册执业范围以外、同一类别其他专业高一层次的省级以上教 2、在省级以上卫生行政部门指定的业务培训机构，接受同一类别其它专 2年、专业进修满 2年或系统培训和专业进修合计满 2年，并 拟执业机构 意见 级别： 类别： 拟聘用科目： 拟核准的执业范围： 印章 负责人： 年 月 日 拟执业机构 上级主管部 门意见 级别： 类别： 拟聘用科目： 拟核准的执业范围： 印章 负责人： 年 月 日  卫生行政 部门的 审批意见 执业机构及登记号： 机构地址及邮编： 级别： 类别： 聘用的科目： 核准的执业范围： 印章 负责人： 年 月 日 医师执业 执业医师 证书编码 执业助理医师 备注 姓名： 性别： 年龄： TOC \o 1-5 \h \z 医师级别（执业、助理） ： 医师类别（临床、口腔、公卫、中医） ： 医师资格证书编码： 受聘专业（按医师注册执业范围填写） ： 受聘时间： 拟聘期限： 聘用单位意见： 单位公章 法人签字： 年 月 日 注：本表一式二份，一份交注册主管部门，一份留存聘用单位。