黑龙江医师多点执业登记信息表.pdf

黑龙江省医师多点执业登记信息表 姓 名 性 别 身份证号码 照 医师资格证号码 片 医师执业证号码 执业类别 执业范围 第一执业地点医疗 机构名称 多点执业起止时间 年 月 日至 年 月 日 医师本人意见 申请人签名： 申请日期： 年 月 日 负责签名： 新增执业地点 医疗机构意见 医疗机构（盖章） 年 月 日 拟开展多点执业地 点批准该机构执业 的卫生计生 （卫生） 行政部门意见 （盖章） 年 月 日 —— 1 —— 注：本表一式三份，分别由第一执业地点、新增执业地点及核发新增执业地点医疗机构执业许可证的 卫生计生（卫生）行政部门留存。执业类别、执业范围请填写医师执业证书上的相应信息 —— 2 —— 黑龙江省医师取消多点执业登记表 姓 名 性 别 身份证号码 医师资格证号码 医师执业证号码 拟取消多点 执业地点 医师本人意见 申请人签名： 申请日期： 年 月 日 拟取消多点执业地点医疗机构意见 负责人签名： 医疗机构（盖章） 年 月 日 拟取消多点执业地点批准该机构执业的卫生计生（卫生）行政部门意见 （盖章） 年 月 日 注：本表一式三份，分别由取消多点执业的医疗机构及该机构批准该机构执业的卫生计生（卫生）行 政部门、第一执业地点医疗机构留存。 —— 3 —— 黑龙江省医师区域执业信息执业登记表 姓 名 性 别 身份证号码 照 医师资格证号码 片 医师执业证号码 执业类别 执业范围 医师专业技术资格名称 医师专业技术资格专业 名称 第一执业地点医疗机构 名称 区域执业起止时间 年 月 日至 年 月 日 医师本人意见 申请人签名： 申请日期： 年 月 日 拟开展区域执业注册所 在市或省直管县（市） 的卫生计生（卫生）行