肺栓塞的诊断和治疗.pptx

VTE 诊治进展;流行病学;DVTPTE→VTE同一疾病，不同部位，不同阶段;PTE的诊断策略;Virchow’s三要素血栓形成;PET的易患因素;原发性VTE危险因素;易栓症定义;继发性VTE危险因素;手术与PTE;恶性肿瘤与PTE;VTE危险因素评价;CLNICAL FEATURESchameleonsymptoms:;急性PTE临床分型;动脉血气分析;ECG表现;胸部X线片;对于病情严重的疑诊PTE患者，可选择急诊床旁UCG 对于有休克或低血压的患者，若UCG并未发现右心负荷增加或右心功能不全，则可排除PTE 对于高危的PTE患者，UCG的主要作用是进一步分为中危、低危患者;临床低度??或中度可能性联合正常D-dimer的阴性预测值大于99.5% 在使用高度敏感的检测方法，D-dimer阴性，可以安全地排除PTE患病概率低度或中度的患者 中度敏感的检测方法仅能排除PTE临床患病概率低度的患者;疑诊可采取以下两种方法 1.wells评分法 2.BTS评估法;PTE临床可能性评分（wells方法）;PTE临床可能性评分;可以PE首先进行临床可能性评估;D-dimer具有重要的排除诊断价值;PTE-DVT临床可能性评估;PTE的诊断策略;敏感性90-97%、特异性 90-96% 定位诊断准确率达94% CT对亚分段以下栓塞不敏感（6%） CT可正确作出肺栓塞鉴别(阴性结果不治疗是安全的) 急诊科作为一线筛查检查方法(按一小时内做出诊断) MSCT兼顾下肢深静脉检查；EBCT兼顾右心功能检查 预后及治疗后随访，属无创检查;直接征象 充盈缺损；中心型，附壁型，充盈缺损 不完全梗阻：附壁型，呈环形或半月形充盈缺损 完全梗阻：闭塞型，以远血管断面纤细 新鲜血栓：中心型，附壁型，血栓呈圆形蓬松，双轨征-漂浮征、马鞍征、蜂窝征 陈旧血栓：附壁型，壁不规则增厚；钙化;间接征象 主肺动脉扩张，左、右肺动脉扩张，右心增大 血管断面细小，缺支 肺灌注期玛赛克征 肺梗塞灶（陈旧，新鲜） 胸膜改变 膈肌升高 ;无创、安全、有价值 典型表现——肺呈段分布的灌注缺损——与肺通气扫描不匹配 结果判读高度可能性正常或接近正常中间可能性（非诊断性异常）;敏感性：75-96.5% 特异性：50-70% 显示肺血流灌注，高度可能性有重要诊断价值 核素下肢深静脉血栓栓塞检出率90%以上 不能直接显示血栓，有假阳性，假阴性存在 与X胸片结合提高诊断率 与CT检出相辅相成提高检出率;肺栓塞核素诊断的影响因素 1.造成假阳性的因素肺动脉因素：先天性，后得性，手术后，外压性肺部疾患：肺气肿，肺大泡，肺叶(段)切除，COPD，肺间质纤维化肺静脉高压——左心衰竭缺氧：肺小动脉痉挛 2.造成假阴性因素肺栓塞不完全梗阻 3.不能做病因诊断;敏感性为75-100%，特异性为95-100% 主要用于碘造影剂过敏的患者 常见的征象类似肺动脉造影 临床价值有待评价;经典的“金标准” 有创性检查，提供血液动力学参数 主要征象—血管内不规则充盈缺损—血管完全阻塞—外周血管缺支，呈截断现象或枯枝现象—非动脉分支充盈缺损或排空延迟 间接征象—造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟;评价 敏感性96% 特异性达98%，金标准 造影正常者，不做抗凝治疗是安全的 利于肺血管病疑难病例鉴别 有创性，并发症2-4.5%，死亡率0.5%;DVT CLINICAL FEATURES;下肢DVT的临床表现;辅助检查;肺栓塞比较影像学;肺栓塞比较影像学;肺栓塞比较影像学;矛盾性栓塞;2008年ESC指南急性PTE分型;2008年ESC指南推荐;诊断;疑似高危PTE诊断流程;2008年ESC推荐指南;疑似急性非高危PTE诊断流程;急性PTE的临床诊断分型;欧洲心脏病协会2008年PTE诊治指南基于PTE早期死亡率的危险分层;鉴别诊断;VTE;治疗策略;现代溶栓策略;溶栓治疗;溶栓方案;抗凝治疗是VTE的基础治疗;抗凝药物;抗凝治疗的适应症和方法;抗凝方案;抗凝疗程;VTE复发的高位因素;特殊情况下的抗凝治疗;妊娠期;恶性肿瘤;围手术期;抗凝期间手术;抗凝期间手术;临床常用抗凝药;传统的抗凝剂：作用多向性、无明确的量效反应关系;维生素K拮抗剂－华法林;将进入临床的新型抗凝药;Ⅹa因子抑制剂;在体外，Ⅹa因子比凝血酶具有更平缓的量效反应曲线;Ⅹa因子抑制剂;利伐沙班；强效、选择性、直接Ⅹa因子抑制剂;利伐沙班：新型抗凝药物－ Ⅹa因子直接抑制剂;新型抗凝药物研发的目标;PTE的其他疗法;PTE的其他疗法;慢性血栓性肺动脉高压（CTEPH）;2008年ACCP8指南急性DVT时的滤器使用;下腔静脉滤器（IVCF