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特种作业操作证复审延期申请表 填表时间： 年 月 日 姓名 性别 照片 出生年月 身份证号 文化程度 身体状况 个人电话 个人手机 （必填） 证书有效期 申请作业类别 申请准操项目 初次领证日期 证书编号 上次复审日期 发证机关 连续十年以上从事本工种情况： 工作时间 工作情况、社保时间 --至-- （ ）是我单位职工，连续在我单位从事（ ）工作（_） 年，严格道守安全生产法律法规。用工时间与购买社保时间一致。 本单位证明属实，并愿意承担安全生产法等相关法律责任。 单位联系人： 工作单位（盖章）： 联系电话： 日期： 本人声明： 从事特种作业以来无违章违法责任事故记录或拒绝、阻碍安全生产监管监察部门监督检 查的情形。 经社区或县级以上医疗机构体检健康合格。 本次申请所填写内容和提交的材料真实、有效。 签名： 日期： 受理单位核查意见 日期： 提交材料：1、证书复印件一份；2、各工作时期对应工作单位社保证明原件；3、工作时间按实际壊 写，表格可自行增加.