无机房电梯的自检报告.docxVIP

可编辑 可编辑 受控文件号： 曳引驱动电梯年度自检记录 扌报告编号： 使用单位： 安全管理部门： 自检日期： 通力电梯有限公司厦门分公司 1、 本报告格式由厦门市特种设备行业协会电梯分会编制，适用于曳引驱动电梯的年度自行检查。 2、 检查依据 （1） TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规划一曳引与强制驱动电梯》 （2） TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》 （3） 电梯使用维护说明书 3、 “自检结果”和“审查结果”栏中“/ “X”和“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。要求 测试数据的项目应填写实测数据。 4、 检验所用剂量器具均具在计量检定合格或校准有效期内。 5、 检验条件应符合 TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规划一曳引与强制驱动电梯》的规定。 6、 无相关人员签名、未填写日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。 7、 本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，涂改无效。 8、 本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。 年度自检记录 基本情况和技术参数 设备使用地点 设备档案号 安全管理人员 联系电话 制造单位 通力电梯有限公司 使用登记编号 规格型号 产品出厂编号 设备名称 使用单位内部编号 层站门 层 站 门 控制方