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优选文档 优选文档 PAGE PAGE4 优选文档 PAGE 应征公民体格检查表 省（市、区） 县（市、区） 姓名 性 别 出寿辰期 贴 文化程度 民 族 照 婚姻情况 片 处 职 业 身份证号 毕业学校或工作单位 现地点 乡(镇、街道) 村（号） 身高 cm 体重 kg 签字： 医师建议 外 病 史 头颈部 脊 柱 胸、腹部 四肢关节 科 泌尿、生殖 肛 门 签字： 皮肤、文身 其 他 血压 mmHg 签字： 口吃 签字： 医师建议 内 病 史 心 脏 心率 次/分 科 肺 腹 部 签字： 神 经 其 他 右 眼 裸眼视力 改正视力 改正度数 签字： 眼 左 眼 裸眼视力 改正视力 改正度数 色 觉 □正常 □色弱 □色盲 □单色鉴识能力异常医师建议 科 病 史 眼 病 签字： 应征公民体格检查表 报告单粘贴处 听力右耳 m左耳 m嗅觉□正常□愚痴□丧失 签字： 病史 医师建议 耳 鼻 耳 咽 喉 鼻 科 咽喉 耳气压功能 鼓膜情况 签字： 医师建议 口 蛀牙 牙周炎 咬牙 腔 科 缺齿 牙列不齐 其他 签字： 血老例 ALT CR UREA 实 HBsAg HIV抗体 验 室 尿老例 签字： 检 尿沉渣镜检 查 尿毒品 尿HCG （血清HCG） 粪便老例 土 种类 数学能力 S T P C Dit Net Set Dev Imp Ant 兵 机检 职 业 结果 语言能力 S1