中英对照版新冠疫苗接种声明书.pdfVIP

新冠疫苗接种声明书 LetterofCommitmentonCOVID-19Vaccination 声明人姓名 ： ，性别 ： ， Name __________________ Gender _____ 出生日期 ： 年 月 日 ， Dateofbirth _________ Year_____ Month_____ Date 护照号PassportNo.：______________， 电话Telephone：________________，电邮Email：_____________________ 声明内容Statement: 1. 本人已接种新冠疫苗，接种详情如下 IhavereceivedCOVID-19vaccinationandthedetailsareasfollows： 1 疫苗品牌名称Vaccinebrandname：________________ 2 接种机构名称 ： Nameofvaccinationinstitution ________________ 3 接种机构地址 （国家、省/州、市、街道、门牌号）Addressof vaccinationinstitution(country,province/state,city,street,buildingnumber)： ________________________ 4 接种机构联系方式(电话、电子邮件）Contact information of vaccinationinstitution(telephone,email)：____________________________ 5 疫苗接种剂次及接种日期 （请选择并填写）Dosesand date of vaccination(pleaseselectoneandfillintheblanks)： □一剂次Onedose 接种日期 ： 年 月 日 Dateofvaccination _____ Year___ Month___ Date □二剂次Twodoses 第一剂接种日期 ： 年 月 日 Dateofvaccinationforfirstdose ____ Year___ Month___ Date 第二剂接种日期 Dateofvaccinationforseconddose：____年Year___月Month___日Date 2. 本人所附疫苗接种凭证 （接种卡或其它接种证明）真实无误。 I hereby declare that the attached vaccination certificate (vaccination card or otherformsofcertification)istrueandaccurate. 本人保证以上所有内容真实，并愿意承担由此引起的一切法律责任，包括 本⼈保证以上所有内容真实，并愿意承担由此引起的⼀切法律责任，包括 但不限于因虚报、瞒报导致被限制去美国旅⾏或被追究法律责任等后果。 但不限于因虚报、瞒报导致被限制去中国旅行或被追究法律责任等后果。 Iherebydeclarethattheinformationprovidedaboveistrue,andIshallbearall I hereby declare that the information provided above is true, and I shall bear all legal responsibilities arising therefrom, including but not limited