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工伤认定申请表模版 工伤认定申请表模版 PAGE / NUMPAGES 工伤认定申请表模版 编号： 工 伤 认 定 申 请 表 申 请 人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 申请人地点： 邮政编码： 联系电话： 填表日期： 2016 年 月 日 优选文档 填 表 说 明 用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。 事业单位职工填写职业种类，企业职工填写工作岗位（或工种）种类。 伤害部位一栏填写受伤的详尽部位。 诊疗时间一栏。职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 职业病名称依照职业病诊疗证明也许职业病诊疗判断书填写，接触职业病危害时间按本质接触时间填写。不是职业病的不填。 受伤害经过简述，应写清事故时间、地点、当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部 位和程度。 职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 受伤害职工或家眷建议栏应写明可否赞成申请工伤认定，以上所填内容可否真切。 用人单位建议栏，单位应签署可否赞成申请工伤，所填状况可否真切，法定代表人签字并加盖单位公章。 10. 人力资源和社会保障行政部门审查资料和受理建议栏应填写补正资料的状况， 可否受理的 建议。 . 优选文档 申 请 工 伤 认 定 须 知 依照《工伤保险条例》第 17 条规定：职工发惹祸故伤害也许被诊疗为职业病， 所