健康自测表最新分析和总结.pdfVIP

健康状况自 / 检测表（编号： ） 姓名： 性别： 年龄： 联系电话： 家庭住址： 检 测 血脂四项检测 □ 颈动脉检测 左□ 右□ 内中膜厚度□ 生活方式及 吸烟□ 酗酒□ 喜食腌制的食品□ 喜食油炸食品□ 晚睡晚起□ 家族病史□ 饮食习惯 运动量少□ 喜食甜食□ 喜食肥肉□ 精神郁闷□ 喝水少□ 吃蔬菜水果□ 便秘□ 眼花□ 耳聋□ 浑身无力□ 老年斑□ 嗜睡□ 易感冒□ 失眠□ 自 觉 健忘□ 夜尿多□ 肢体憋胀□ 食欲差□ 50 岁前更年期□ 症 心慌胸闷□ 头晕恶心□ 头昏头痛□ 头胀舌麻□ 手足麻木□ 口齿不清□ 状 静脉曲张□ 胃寒体凉□ 平地摔跤□ 骨关节病：颈□ 腰椎病□ 关节炎□ 白内障□ 哮喘□ 高血压□ 冠心病□ 病 史 肿瘤术后□ 脑中风后遗症□ 心绞痛□ 高血脂□ 糖尿病□ 高血粘□ 动脉硬化□ 前列腺炎□ 高血糖□ 脂肪肝□ 药源 持续服用西药 1~5 年□ 5~10 年□ 10 年以上□ 污染 1 种□ 2-3 种□ 3 种以上□ 专家建议 健康状况自 / 检测表（编号： ） 姓名： 性别： 年龄： 联系电话： 家庭住址： 检 测 血脂四项检测 □ 颈动脉检测 左□ 右□ 内中膜厚度□ 生活方式及 吸烟□ 酗酒□ 喜食腌制的食品□ 喜食油炸食品□ 晚睡晚起□ 家族病史□ 饮食习惯 运动量少□ 喜食甜食□ 喜食肥肉□ 精神郁闷□ 喝水少□ 吃蔬菜水果□ 便秘□ 眼花□ 耳聋□ 浑身无力□ 老年斑□ 嗜睡□ 易感冒□ 失眠□ 自 觉 健忘□ 夜尿多□ 肢体憋胀□ 食欲差□ 50 岁前更年期□ 症 心慌胸闷□ 头晕恶心□ 头昏头痛□ 头胀舌麻□ 手足麻木□ 口齿不清□ 状 静脉曲张□ 胃寒体凉□ 平地摔跤□ 骨关节病：颈□ 腰椎病□ 关节炎□ 白内障□ 哮喘□ 高血压□ 冠心病□ 病 史 肿瘤术后□ 脑中风后遗症□ 心绞痛□ 高血脂□ 糖尿病□ 高血粘□ 动脉硬化□ 前列腺炎□ 高血糖□ 脂肪肝□ 药源 持续服用西药 1~5 年□ 5~10 年□ 10 年以上□ 污染 1 种□ 2-3 种□ 3 种以上□ 专家建议