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心脏病患者血糖控制ACCORD试验ACCORD（Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes，控制糖尿病心血管危险行动）试验是由美国国家心脏、肺和血液研究所(NHLBI)、国立卫生研究院(NIH)资助,国立糖尿病、消化和肾脏疾病研究所(NIDDK)提供研究附加支持的一项大型临床研究分为降压支、降脂支与降糖支三部分。其降糖支试验旨在评估对2型糖尿病患者强化血糖控制（糖化血红蛋白<6%）是否比标准血糖控制（7.0-7.9%）更大程度的减少心血管终点事件的发生。该试验采用随机化、多中心、双重2x2析因设计，共入选10251例高危中老年2型糖尿病患者，所有受试者均被纳入降糖支试验。其主要终点为首次发生严重心血管事件，包括心血管死亡、心肌梗死或非致命性卒中。二级终点为其他心血管终点事件、微血管事件、健康相关性生活质量以及治疗方案的效价比。原计划随访5年。平均随访至4年时，强化血糖控制组患者糖化血红蛋白平均达到6.4%，标准治疗组平均为7.5%。然而，强化血糖控制组每年每1000例患者比标准治疗组却多发生3次死亡事件，因此研究组织者决定提前终止降糖支试验。其他两部分研究（降压支与降脂支）仍继续按计划进行。ACCORD试验降糖支提示，已确诊冠心病或具有具有心血管高危因素的2型糖尿病患者，过于激进的降糖治疗（糖化血红蛋白<6.0%）可能不利于患者预后。本研究结论仅适用于与受试者基本特征相似的患者，即糖尿病病史较长（平均10年）、糖化血红蛋白水平较高（平均8.2%）、已确诊冠心病或除糖尿病之外尚有至少两项其他心血管危险因素（高血压、高胆固醇血症、吸烟、肥胖）的高危人群，而不应将其结论盲目扩大至所有糖尿病患者现行各种糖尿病防治指南多推荐将糖化血红蛋白控制在7%左右。ACCORD研究结果可能不会影响到指南中对这一治疗目标的推荐对于高危糖尿病患者应该采取更为稳妥的血糖管理策略。STENO-2研究STENO-2研究共入选160例伴有持续性微量白蛋白尿的糖尿病患者平均年龄为55岁随机分为强化治疗组（严格控制血糖并应用血管紧张素系统抑制剂、阿司匹林及降脂药物）和常规治疗组平均治疗期为7.8年。7.8年随访，强化治疗组（调脂、降压、降糖及抗血小板）可使心血管及微血管事件下降约50%。13年的随访后，其主要终点事件（全因死亡率）的绝对风险下降20%，心血管性死亡的绝对风险下降13.0%在随访7.8年时，强化治疗组的平均HbA1c水平为7.9%，常规治疗组为9.0%；13年的随访结束后，强化治疗组与常规治疗组HbA1c的平均水平分别降低至7.7%和8.1%。强化治疗组与常规治疗组的死亡人数分别为24人和40人（危险比0.54；p=0.02）强化治疗组中心血管性死亡（危险比0.43；p=0.04）及心血管事件（危险比0.41；p＜0.001）的风险也较低。强化治疗组中有1例患者发展为终末期肾病，而常规治疗组中为6例（p=0.04）强化治疗组中需要做视网膜光凝固法手术者也相对较少（相对危险度0.45；p=0.02）。Steno-2研究受试者平均年龄较ACCORD研究更为年轻（55岁对62岁），糖尿病病史较短（6年对10年），STENO-2研究的受试对象心血管危险水平相对较低两项研究中血糖干预强度显著不同。ACCORD降糖支试验终止时，强化治疗组与标准治疗组HbA1c的中位数水平分别为6.4%和7.5%。而Steno-2研究结束时患者糖化血红蛋白水平较高，仅少数患者（18%）的糖化血红蛋白达到6.5%以下。低血糖++交感神经神经递质产生增多下丘脑A细胞垂体肾上腺素 + 交感神经活性 ACTH 胰高血糖素 血管加压素 生长激素 糖皮质激素 心输出量(?1) 肌肉血管舒张(?2)皮肤及内脏血管收缩(?1) 葡萄糖异生 糖原分解抑制胰岛素分泌血液分流到大脑、肌肉及肝脏升高血糖水平低血糖时内分泌激素反应胰腺?AHA发布急性冠脉综合征患者血糖管理指南 2008年2月25日 1、无论此前是否存在血糖异常，ACS患者入院时血糖水平与其预后密切相关对于不伴糖尿病的心肌梗死患者，血糖≥110 mg/dL时较血糖正常者院内死亡的危险显著增加（RR，3.9） 对于伴有糖尿病的心肌梗死患者，血糖≥180 mg/dL时较血糖正常者院内死亡的相对危险度增加70% 较高的血糖水平与左心功能衰竭、心脏性死亡以及30天死亡率密切相关（血糖水平最高的1/3患者对血糖水平最低的1/3患者为14%对6.6%） 血糖水平增高但未达糖尿病诊断标准者其远期死亡率增高、心肌梗死面积增大 2、入院后高血糖与死亡率密切相关 对于不伴糖尿病的心肌梗死患者，结合入院时血糖水平与入院后24小时内空腹血糖水平可以明显提高对患者30天死