医保扣款点分析及业务学习.pptx

医 保 扣 款 点 分 析及 业 务 学 习一、药品限制1.复方氨基酸胶囊限制条件：限慢性肝病或慢性肾病。2.异甘草酸镁注射针限制条件：限抢救、肝功能衰竭和工伤保险3.复方氨基酸18AA[18AA-Ⅰ、18AA-Ⅱ、18AA-Ⅲ（18AAF）、18AA-Ⅴ]针限制条件：限以下适应证之一有重度营养风险患者：①胃肠道梗阻；②胃肠瘘或短肠综合征；③肠道广泛炎性疾病(IBD)；④大面积烧伤或严重创伤；⑤恶性肿瘤伴恶液质或严重感染；⑥脏器功能衰竭；⑦各种大手术后禁食；⑧肝硬化合并低蛋白血症。 容易扣款注意事项4.降钙素针限制条件：限骨恶性肿瘤，恶性肿瘤骨转移，严重骨质疏松症伴剧烈疼痛，高钙血症，变形性骨炎；或工伤保险 5.前列地尔针限制条件：限缺血性心脑血管疾病，慢性动脉闭塞症，血管闭塞性脉管炎，重症肝炎。 6.参麦针限制条件：限急症，重症或住院病人用药7.肺力咳合剂限制条件：合剂限儿童。8.卡介菌多糖针限制条件：限慢性支气管炎，慢性过敏性疾病，哮喘9.复方甘草酸针限制条件：限抢救或肝病或工伤保险。10.果糖注射剂限制条件：以下情形之一出现胰岛素抵抗的患者：①严重创伤或休克病人；②严重烧伤；③重大手术后应激状态；④糖尿病病人重症抢救时。11.丹红注射液 限制条件：限心脑血管病 12.门冬氨酸钾镁注射针 限制条件：限心肌炎后遗症，慢性心功能不全，肝硬化，肝性脑病。13.鹿瓜多肽针 限制条件：限重度骨质疏松患者确诊为骨折延迟愈合后3个月内使用和工伤保险。14.米非司酮片 限制条件：限生育15.百令胶囊 限制条件：限器官移植后抗排异，脏器衰竭，慢性肾病，慢性阻塞性肺疾患，支气管哮喘，肺纤维化或免疫功能低下。16.丙泊酚/长链脂肪乳 （竟安限制条件：年龄大于60岁或婴幼儿1-3岁，满足以下条件之一者 1、高脂血症患者 2、肝功能不全患者（异常） 3、肺功能不全患者（肺功能报告单提示请、中、重） 、4、病危患者（病危通知）17.甘精胰岛素针，重组甘精胰岛素针，地特胰岛素针限制条件：反复发作低血糖或有重度合并症的老年糖尿病患者（老年60岁起）诊断规范输入：糖尿病+并发症（如：糖尿病，周围神经病变）（糖尿病，肾病）（糖尿病，眼底病变）很多医生的诊断：代谢综合征，不属于糖尿病急慢性并发症的任何一种 18.左布比卡因 限布比卡因不能耐受患者，或者有心脏疾病患者。19.顺苯磺阿曲库铵限制条件：阿曲库铵不能耐受患者。20.门冬胰岛素、赖脯胰岛素限制条件：有重要器官并发症的糖尿病患者。21.重组人红细胞生成素（住院、特殊病种血透、腹透对象）限制条件：以下适应证之一的严重贫血:①肾源性贫血，纯红细胞再障,血色素低于8G/DL可以开始使用，并按月复查，维持治疗不超过11G/DLg；②急性再生障碍性贫血,骨髓增生异常综合征，血色素低于6G/DL可以开始使用，并按月复查，维持治疗不超过8G/DL;③重大手术围手术期病人,血色素低于8G/DL。22.埃索美拉唑钠针（按说明书诊断可报） 奥美拉唑钠针（按说明书诊断可报） 泮托拉唑钠针（按说明书诊断可报）医保通知这三种药各医院存在滥用情况，重点检查，如其他药存在这种情况也将扣除。如何避免扣款：1.药品限制条件在输入药品名称后可自行弹出提示，不符合所显示的药品限制条件应点自费处理。2.住院病人，出院前对所有药品进行检查，有中途刷卡的病人，刷卡之前的药无法点自费的，发现之前的药不符合限制条件的通知医院医保办强制自费。3.出院诊断多诊断录入步骤：护理→ 在院病人首页修改→ 农保特殊处理→ 多诊断上传 →新增→ 诊断名称录入拼音码→ 保存→ 左上角上传空格处打 √ → 上传（下面的按钮）多诊断录入可避免一些限制条件的药被扣款。二、化验限制1.衣原体检查支付范围:限肺炎，列入支付范围的器官移植伴感染2.梅毒螺旋体特异性测定（常扣项目）限制条件：限手术或临床受血者3.人免疫缺陷病毒抗体测定(Anti-HIV)支付范围:限手术或临床受血者或爱滋病感染者、爱滋病患者。（常扣项目）4.苯丙氨酸测定(PKU)（常扣项目）支付范围:限生育保险。5.黄体生成素(LH)排卵预测限制条件：支付范围:限生育保险。6.吸入物变应原筛查/ 食入物变应原筛查支付范围:限过敏性哮喘，荨麻疹，过敏性鼻炎，过敏性肠炎。如何避免扣款：1.门诊不符合限制条件直接可点自费， 住院不符合限制条件需通知医院医保办强制 自费。2.限生育的所有化验，治疗，手术，药品等均属于生育保险报销，需均点自费。三、门诊疾病诊断不规范1.诊断笼统，不细化（中心做无诊断全扣）2.诊断与所用药或治疗，检查不相符（中心做其他扣款全扣）3.诊断为体检，体检不属于医保报销范围。4.妇产科门诊关于生育方面除保胎外，均属于生育保险范围，包括取环，上环，流产，正常妊娠监督，子宫内避孕装置的监