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- 2021-07-25 发布于江西
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Written by Peter at 2021 in January
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医患沟通记录
医 患 沟 通 记 录
患者姓名
性别
年龄
病历号
科室
主要诊断、治疗、特殊检查及结果、预后、治疗的并发症及防范措施、医药费用及患方需要了解的其他问题。
医师签字
年 月 日
病
人
或
家
属
意
见
今日医院主管医生对我疾病、疾病并发症、用药情况及医药费用等情况与我进行了医患沟通,我已了解我的疾病情况及疾病治疗方法、并发症、防范措施介绍和解释以及疾病的治疗和风险等,本人和家属表示理解和同意,无异议,以签字为证。
患者签名
如果患者无法签署,请其授权的委托人或法定监护人签名
与患者关系
年 月 日
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