中医确有专长考核考试申请表【模板】.pdfVIP

中医确有专长考核考试申请表 姓 名 性 别 民 族 出 生 出 生 籍 贯 年 月 地 点 参加工 现从事主要职业 作时间 学 历 学 位 身份证号码 单位名称 通讯地址及邮政编码 本人档案存放单位、地址及邮 政编码 电子邮 联系电话 传 真 件地址 个 人 简 历 肄 起止年月 学习（工作）单位 毕 业 结 1 本人技术 专长述评 印 章 年 月 日 县、区卫生 健康委初 审意见 印 章 年 月 日 市卫生健 康委审核 意见 1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清 楚。 2 ．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 3 ．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。 4 ．个人简历应从小学写起。 2 附件 2 中医确有专长考试人员临床实践证明表 姓名 性别 出生年月 联系方式 身份证号码 从事中医临床 从事中医临床 实践起止时间 实践所在单位 执业 （公章） 机构 法人签字： 年 月 日 意见 乡（镇）卫 （公章） 生院 负责人签字： 年 月 日 意 见 县（区）卫生健康委经办人意见： 县（区）卫