医院感染管理手册.pdfVIP

医院 感染管理工作手册 科室： ＿＿＿＿＿＿ 年度： ＿＿＿＿＿ ＿ （资料至少保存 3 年） 填 写 说 明 1 、本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据， 各项内容要求 及时填写，字迹清楚。 2 、本手册应由科室医院感染管理小组组长指定人员妥善保管。 3 、医院感染管理科将定期对科室感染管理工作质量进行督查， 督 查结果列入考核。 4 、对于院感科和本科在检查中发现的问题， 科室应在 月质量控制 自查考核小结 上有记录和评估分析，提出整改措施并落实。 5 、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。 6 、培训考核笔试必须保留试卷。 7 、本手册按年度编印， 每年一册， 每年初更换新册， 请注意保管。 一、科室控感组织： 组 长（科主任） ： 副组长（护士长） ： 成 员： 监控医生： 监控护士： 二、科室 201 年医院感染管理工作计划 三、科室医院感染控制制度： 四、科室感染管理小组职责： 科室感染管理小组由科主任、护士长、监控医生、护士组成。在科主任、护士长领 导下开展工作。其主要职责： 1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理 制度，并组织实施。 2、监控医师对本科疑似或确诊的医院感染病例， 督促经治医生及时采集标本送检， 进行病原学及药敏检查，以明确诊断，及时治疗。 3、对疑似或确诊的医院感染病例、耐药菌患者， 24小时内上报感染办，并由经治 医生填写感染病例上报卡，科室做好登记记录。如为传染病，则按《传染病 防治法》规 定处理。 4 、对科室环节质量进行检查，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现 有医院感染流行趋势时， 及时报告科主任及医院感染管理科， 并积极协助流行病学调查， 采取有效措施控制蔓延并做好记录。 5、监督检查本科室抗感染药物使用情况。 6、督导检查本科室人员执行无菌技术操作、消毒隔离制度，以及消毒药械和一次 性医疗用品的使用、医疗废物的分类收集、运送与处置，做好登记。 7、做好科室院内感染的预防控制，每月有活动、有记录。 8、组织本科室医院感染知识的培训，宣传医护人员自我防护知识，预防各种传染 病及锐器刺伤，新入科及实习进修人员必须培训，做好记录。 9、推进科室的手卫生工作，手卫生知识知晓率达到 100%，手卫生正确率≥ 90%。 10、定期对科室重点部位的环境卫生学、 消毒灭菌效果进行监测， 紫外线每季度检 测一次有结果记录并及时汇总、上报有关信息。 11、遇有突发公共卫生事件， 科室控感小组按全院统一规定负责科内消毒隔离措施 工作的组织落实 。 五、监控医生及护士职责： 临床兼控医师职责 1、随时掌握本科病人医院感染情况，发现可疑或确诊的医院感染病例，督促经治 医生及时送病原学检查、药敏试验及必要的检查，以明确诊断，早期治疗，并督促其及 时填写医院感染登记表， 24 小时之内报感染管理科，使科室漏报率小于 10%。 2、督促、检查病区的无菌操作技术、消毒隔离、抗生素合理应用执行情况， 3、发现医院感染流行趋势或暴发时，须立即向科主任及医院感染管理科汇报，积 极协助专职人员调查发病原因，感染源和途径，采取有