(样表)北京市生育保险医疗费用手工报销申报表.docxVIP

. . . . 北京市生育保险医疗费用手工报销申报表 单位名称（公章）*： 单位社保登记号*： 姓 名* 性别* 年龄* 身份证号码* 孕周* 就诊医院名称* 1 2 3 申报类别* □门诊/□住院(门诊、住院需分开填写，根据报销项目勾选) 收费票据张数*费用发生时间 年 月 日至 年 月 日 申报金额（元）* 备注 项目类别 金额（元） 项目类别 金额（元）西药费 材料费 中药费 治疗费 化验费 其他费用 检查费 单位经办人员* 联系电话* 申报日期： 年 月 日 以下部分由经办机构工作人员填写 支付金额 拒付金额 参保时间 年 月 日拒付原因： 付 产前检查 费 分娩住院 项 目 计划生育 □1周至12周末 □1周至27周末 □13周至27周末 □13周至分娩 □28周至分娩 □妊娠至分娩 □自然分娩 □人工干预分娩 □剖宫产不伴其他手术 □剖宫产伴其他手术 □其他： □人工流产 □高危人工流产 □中期引产 □取环 □放环 □药物流产 □高危药物流产 □计划生育手术住院的门诊检查 □输精管药物粘堵□输卵管药物粘堵 □输卵管结扎 □输精管结扎 □其他： 备注：1、表格中*项为必填项。 2、项目类别：中药费含中成药、中草药；检查费含常规检查、CT、核磁、B超、放射；治疗费含治疗费、手术费、输血费、输氧费、接生费、麻醉费；其他费用含床位费、取暖费、陪床费、护理费、诊疗费和其他服务设施费用以及其他无法分辨的费用。 3、本表一式两份。 初审人： 复审人： 审批日期： 年 月 日