机动车驾驶人吸食毒品情况核查表.docx

机动车驾驶人吸食毒品情况核查表 申请人 性别 出生年月 信息 身份证号码 联系电话 办理驾 户籍所在地 实际住址 驶证业□持境外驾驶证申领；口补证换证 驶证业 □持境外驾驶证申领；口补证换证 口初次申领；口增加准驾车型；口持军警驾驶证申领； 口审验；口提交身体条件证明；口注销恢复；□其它业务。 务种类 立案单是否正在执行社区戒毒措施 是否正在执行社区康复 立案单 是否正在执行社区戒毒措施 是否正在执行社区康复 当事人随机梯度检测呈 是口否口 ；是否正在执行强制隔离戒毒措施 是口否口 ； 是口否口 ；三年内有无吸毒行为记录 有口无口 ； 阴性口阳性口。 位禁毒 部门核 查情况 申请人 申请人 申请人 日在 日在 日被解除一 核查人: 核查人: 时间： 时间： 查获； 措施； 措施； 单位盖章: 申 请 人 申 告 的 内机动车驾驶证申请人申告不存在以下情形; 一、三年内无食、注射仃为； 申 请 人 申 告 的 内 -、解除强制隔离戒毒措施未满三年； 三、 长期服用依赖精神药品成贏尚未解除； 四、 正在执行社区戒毒措施； 五、 正在执仃强制隔离戒毒措施； 六、 正在执行社区康复措施； 七、 法律、行政法规规定的不得申请机动车驾驶证的其他行为。 本人珍重承诺: 以上申告内容完全为真实情况，如发现本人存在违反规定的情形，本人自愿承 担相应的法律责任。 本人签字： 年 月曰 根据《机动车驾驶证申领和使用规定》第四条规定申请办理机动车驾驶证业务的人，应当如 实向车辆管理所提交规定的材料，如实申告’规定的事项，并对其申请材料实质内容的真实性 负责。 重庆市公安交通管理局车辆管理所