2019年度不良事件总结分析.（2021年-2022年）.pdfVIP

2021-2022年最新 . 2019 年第一季度不良事件总结分析 2019 年第一季度全院上报不良事件及药品不良反应共 171 例，未发生重大安全事件。 一、 2019 年第一季度不良事件数据汇总 与 2018 年第一季度同期相比：图 1 例数 年度 1 月 2 月 3 月 共计 2018 年 13 12 32 57 2019 年 61 45 65 171 二、 2019 年第一季度不良事件上报汇总： （一）根据上报类型汇总：图 2 药物相关 医疗医技 护理不良 医疗器械 职业暴露 行政后勤 事件类型 共计 事件 事件 事件 事件 事件 事件 上报例数 58 46 33 23 9 2 171 （二）按 . 2021-2022年最新 . 上报科室统计：图 3 从如上情况看，连续三个月有 80% 的科室上报不良事件，仍 有 20% 的科室没有上报一份不良事件，尤其是部分医技科室，至 今未上报一例。就是有些已经上报的科室，存在完任务现象，甚 至个别科室存在造假行为。部分科室对不良事件上报重视程度不 够，或者说对不良事件上报的意识不强，发生医患纠纷或出现责 任心导致的严重后果都未认为是不良事件。 本季度对不良事件上报较好的科室有：彩超室、呼吸内科、 产一科、神经内科一病区、肾内科、眼科、儿科三病区、普外科 一病区、骨科二病区、康复医学科、泌尿外科、神经内科二病区、 重症监护室、急诊科。 三、各类不良事件汇总分析： （一）医疗医技不良事件 2019 年第一季度医务科共追踪调查医疗安全 （不良） 事件 40 例。多为Ⅲ、Ⅵ级事件 ,分别为 26 例和 8 例，有 6 例属Ⅱ级事件（见 下图）。 . 2021-2022年最新 . 按类型统计分布如下图： 本季度上报数量前三位的不良事件是：患者身份识别事件、 医嘱事件、非计划再次手术，共计 31 例，占 80% 左右。针对以 上问题分析如下： 1、医技科室上报不良事件较多，主要为：①患者身份识别事 件，临床医师为患者开具检查单时应用的非患者本人的就诊卡， 导致医技科室在检查时出现身份识别差错；部分检查申请单存在 男女混用情况；②诊疗事件，科室为患者行相关检查时因时间较 长，导致检查时设备不稳定。