医疗广告审查申请表、医疗广告成品样件表.pdfVIP

附件 1： 申请受理号 医疗广告审查申请表 申请日期： 年 月 日 医 疗 机 构 发 证 卫 生 第 一 名 称 行 政 部 门 法 定 代 表 人 《医疗机构执业 （主要负责人） 许可证》登记号 身 份 证 号 校验有效期 壹年 / 叁年 （自 年 月 日起，至 年 月 日止） 医疗机构地址 所有制形式 医疗机构类别 诊疗科目 床 位 数 接诊时间 联系电话 邮 编 □影视 □广播 □报纸 □期刊 广告时长 发布媒体类别 □户外 □印刷品 □网络 秒 （影视、声音） □其他 提交申请 材料目录 经办人 身份证号 法定代表人签名： 医疗机构（盖章） 年 月 日 注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表。 ( 页码： 1-1) 申请受理号 医疗广告成品样件表 提交日期： 年 月 日 医 第一名称 疗 机 地 址 构 机构类别 执业许可证登记号 情 况 法定代表人（主要负责人） 联系电话 □影视 □广播 □报纸 □期刊 □户外 拟发布媒体类别 □印刷品 □网络 □其它 广告成品样件粘贴处 ： （医疗机构盖章） （审查机关盖章） 注 ：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿， 初审合格后再提交广告成品样件。 2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。 3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。 4、申请审查时至少需提交本文书一式六份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。 5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一