众创空间申请报告书模板.docx

... . . . ... . . . . . 省级众创空间备案表 众创空间： XXXXXXX 场所地址： XXXXXXX 运营主体： XXXXXXX 建设主体： XXXXXXX 申报日期： XXXXXXX 省科学技术厅 制二O一六年 众创空间名称 XXXXX 成立时间 XXXXX 运营主体名称 XXXXX 运营主体性质 □ 1、事业单位， 2、企业（□国有、 民营），□ 3、投资机构，□ 4、高校， □ 5、其它社会组织 法人代表 XXXXX 联系 XXXXX 负责人 XXXXX 联系手机 XXXXX 联系人 联系人 XXXXX 联系手机 XXXXX 单位地址 是否在省级以上高新区： 是否由高新技术企业或龙头 骨干企业建立： 是否在省级以 上孵化器建立： 主要服务模式 （只能选一项） XXXXX Email XXXXX □是 ■否 （填写详细名称） 是否由投资机构建 立： □是 （填写详细名称） ■否 □是 ■否 （填写详细名称） 是否由高校、科研 院所建立： □是 （填写详细名称） ■否 □是 ■否 （填写详细名称） □投资促进型 □开放办公型 □培训辅导型 □专业服务型 □创客孵化型 综合服务型 □其它，请说明： 如为专业服务型，请说明专业方向（如互联网、新 材料、生物医药、新能源等） 管理团队人员 6 其专 6 创业导师数 8 天使投资 （种子）基 1000 金（资金） 规