医疗机构注销申请书67080.docx

精品 精品 批准文号：（）卫医销字（）第（）号 医疗机构申请注销登记 注 册书 医疗机构名称： （章） 登记号□□□口口口口口口口口口口口口口口口□□□□ （医疗机构代码） 法定代表人签字： （主要负贵人）签字： 申请日期： 年 月 日 湖北省卫生厅制 （一）主要事项登记 O称 地辻 所有制形式 聖号保医梆脚）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 开户银行 开户银行帐户 医疗机构 申请注销 登记理由 法定代表人（负责人）签字： 年 月 日 上狼主管 部门意见 年 月 日  （二）提交文件、证件及上级主管部门意见 办理注销 登记提交 文件证件 医疗机构 送交许可 证副本 公章情况 登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 印模： 送件人签字： 收件人签字： 年 月 日 各注  （三）受理、审查、核准医疗机构变更登记 受 人 意 理 员 见 签字： 年 月 日 审 查 人 员 意 见 签字： 年 月 0 主审人 意 见 签字： 年 月 日 局 长 核 批 签字： 年 月 0  （四）归档和公告情况 文件、证 件、资料 归档情况 档案管理人员签字： 年 月 日 注销医疗 机构公告 刊登情况 公章 销毀 情况 销毀执行人： , 销毁日期： 年 月 日 备注 如有侵权清联系吿知删除，感谢你们的配合! 如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合!