放射诊疗许可证校验申请表.doc

PAGE PAGE 1 放射诊疗许可证校验申请表 申请单位： 法定代表人： 填表日期： ?注 意 事 项 1、本申请表由申请校验的医疗机构填写。 2、填写时，文字要简练、清晰，无涂改，空格处以“无”字填写。 3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称；复印件必须清晰并加盖公章。 4、呈报申请表时，须同时提交下列材料： （1）《放射诊疗许可证》正、副本原件； （2）医疗机构执业许可证正、副本复印件； （3）放射工作人员个人剂量监测、健康检查和教育培训情况； （4）放射防护与质量控制管理与检测情况及检测报告； （5）放射事件发生与处理情况； （6）放射诊疗设备、人员清单及变动情况； （