急性左心衰课件.ppt

急性左心衰 定义 指急性发作或加重的左心功能异常所致 的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造 成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、 周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现 急性肺淤血、肺水肿并可伴有周围组织器官 灌注不足和心源性休克的临床综合征。 病因 心肌收缩力下降 心脏负荷加重 病理生理 急性心排血量骤降 肺循环压力突然升高 周围循环阻力增加 临床表现 急性肺淤血、肺水肿 组织器官灌注不足 心源性休克 急性心肌梗死 严重心肌缺血 严重心肌炎 病 因 输液输血过多过快 急性瓣膜返流 急性心肌收缩力 ? 急性容量负荷↑ 急性阻力负荷↑ 急性机械排血受阻 高心病血压急剧升高 主动脉瓣狭窄 流出道狭窄 心脏病伴快速心律失常 严重二尖瓣狭窄伴室率过快 左房粘液瘤二尖瓣嵌顿 诱发因素 01 02 03 04 05 06 感染； 支气管哮喘、 COPD 恶化，肺栓塞等； 肾功能异常、甲亢、严重贫血等； 严重心律失常、未控制的高血压等； 酗酒或毒品； 依从性差，应用负性肌力药物等； 临床表现 早期表现 ? 原因不明的疲乏或运动耐力减低 , 心率增 快； ? 高枕位睡觉 , 劳力性呼吸困难 , 阵发性夜间 呼吸困难； ? 查体 : 左心室增大 , 舒张期奔马律 , 两肺底 湿罗音。 急性肺水肿 ? 严重呼吸困难，端坐呼吸，烦躁不安伴濒 死感 ,RR 30-50 次 / 分； ? 咳嗽 , 咯粉红色泡沫样血痰； ? 听诊心率快 , 心尖部可闻及奔马律，两肺 满布湿罗音及哮鸣音。 心原性休克 ? 持续低血压 ，收缩压降至 90mmHg 以下，或原有高血 压的患者收缩压降幅≥60mmHg，且持续 30min 以上。 ? 组织低灌注状态 ，可有：①皮肤湿冷、苍白和紫绀， 出现紫色条纹；②心动过速 110 次／ min ；③尿量显 著减少 (20ml ／ h) ，甚至无尿；④意识障碍，常有 烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于 70mmHg ，可出现抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、 反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。 ? 血流动力学障碍 ：PCWP≥18mmHg，心脏排血指数 (CI)≤2.2 L·min -1 ·m -2 。 ? 低氧血症和代谢性酸中毒 。 辅助检查 ? 心电图 ? 胸部 x 线检查 Q 波 蝶形肺门 ? 超声心动图 ? 动脉血气分析 ? 心肌坏死标志物 ? 心衰标志物 室壁运动、 EF 呼吸衰竭、酸中毒 TNI 等 BNP 鉴别呼吸困难 心衰标志物 心衰的诊断和鉴别诊断： 如 BNP100ng ／ L 或 NT-proBNP400ng ／ L ， 心衰可能性很小，其阴性预测值为 90 ％； 如 BNP400ng ／ L 或 NT-proBNP1500ng ／ L ， 心衰可能性很大，其阳性预测值为 90 ％。 ? NT-proBNP 水平显著增高者属高危人群。 ? 评估心衰的预后：临床过程中这一标志物持 续走高，提示预后不良。 ? 急性左心衰竭严重程度分级 主要有 Killip 法 ( 表 1); Forrester 法 ( 表 2); 和临床程度分级 ( 表 3) 三种 1. 急性心肌梗死的 killip 分级 分级 Ⅰ级 Ⅱ级 无心衰 有心衰，双肺中下部湿罗音。奔马律、胸 片肺淤血 症状与体征 Ⅲ级 Ⅳ级 严重心衰，肺水肿，湿罗音布满双肺 心源性休克、低血压、紫绀、出汗、少尿 2. 急性左心衰 Forrester 分级 分级 PCWP （肺 CI 组织灌注状态 毛细血管 （心脏排血 楔压） 指数） 2 (mmHg) (ml/s/m ) ≤ 18 ＞ 36.7 无肺淤血，无组织灌注不良 ＞ 18 ＜ 18 ＞ 36.7 ≤ 36.7 有肺淤血，无组织灌注不良 无肺淤血，有组织灌注不良 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级 ＞ 18 ≤ 36.7 有肺淤血，有组织灌注不良 3. 急性左心衰的临床程度分级 分级 Ⅰ级 皮肤 干、暖 肺部湿罗音 无 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级 湿、暖 干、冷 湿、冷 有 无 / 有 有 急性左心衰竭的诊断流程 急性左心衰竭的治疗 ? 治疗目的：改善症状，保护器官，挽救生命。 ? 治疗目标：纠正缺 O2 ，维持 BP 和组织灌注， 减轻肺水肿，改善动脉供血。 ? 治疗原则：利尿、扩血管、强心、防治心律 失常。 急性左心衰竭的一般处理 ? 1 、体位：半卧位或端坐位，双腿下垂以减 少回心血量，降低心脏前负荷； ? 2 、吸氧：包括鼻导管吸氧、面罩吸氧以及 无创或气管插管的呼吸机辅助通气治疗， 使SaO2≥95%；伴 COPD 者， SaO2≥90%； ? 3 、救治准备：开放静脉通道，留置导尿管 ，心电监护等； 吗啡 药物治疗 利尿剂 洋地黄 血管扩张剂 肾上腺皮 质激素 其它 氨茶碱 一、镇静剂吗啡 ? 在严重