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新冠肺炎流行病学调查问卷
姓名： 联系电话：
诊疗卡号/身份证号码:
一、您 14 天内是否有发热、咳嗽等呼吸道症状？（请在□内打“√”）
￡否 ￡是 ：体温： ℃
二、近 14 天内是否去过国外、香港、台湾以及国内中高风险地区★，或有病例报告的社区？
￡否 ￡是
三、近 14 天内是否接触过来自国外、香港、台湾以及国内中高风险地区★的发热或有呼吸道症状的患者？
￡否 ￡是
四、近 14 天内是否与新冠病毒感染者（核酸检测阳性者）有接触？
￡否 ￡是
五、近 14 天内您的家庭或办公室等小范围内是否出现 2 例及以上发热和/或呼吸道症状的病例？
￡否 ￡是
六、您 14 天内从哪个地区来本市？
￡一直在本市
￡国内： 省 市 区
￡香港 ￡澳门 ￡台湾
￡境外：（填写国家或地区）
本人保证，以上内容真实无误，如有瞒报，将承担法律责任。
患者/填表人签名： 日期：2021年 月 日
分 割 线 以 下 患 者 不 用 填 写
本人在接诊过程中已详细询问新冠病毒感染相关流行病学史及症状。
接诊医生签名：
注意事项：
1.请如实填写此问卷，就诊时交给预检分诊的工作人员或接诊医生。
2.此表存档时间为 1 个月。
3.“★”疫情中高风险地区以填写时政府部门公布为准
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