承装修试类电力设施许可证申请表样本.docx

附件 1 编号： 承装（修、试）电力设施许可证 申 请 表 单位名称 _________________________ 填表时间 _______年______月______日 说 明 1 ．本申请表为申请承装（修、试）电力设施许可证 （以下简称“许 可证”）、申请许可证许可事项变更或者许可证有效期届满申请延续 时使用。 （1） 申请许可证， 是指申请人向电力监管机构申请取得许可证。申 请人 可同时申请承装、承修、承试三个类别中的一项或者多项。申 请多项类别时，每一类别应分别填报一份申请材料。 （2）许可证许可事项变更， 是指申请人已取得电力监管机构颁发的 许可证，向原许可机关申请变更许可证类别或者许可证等级。申请 人可同时申请变更承装、承修、承试三个类别中的一项或者多项类 别、等级。申请变更多项业务类别、等级的，每一类别、等级应分 别填报一份申请材料。 （3）许可证延续， 是指申请人已取得的许可证的有效期将届满三十 日之前，向原许可机关申请许可证有效期延续。如果原许可证中载 明的许可证类别包含承装、承修、承试三个类别中的多项，每一类 别应分别填报一份申请材料。 2． 申请人必须具有法人资格， 不具备法人资格的单位应按照隶属关 系由其上级法人单位提出申请。 3 ．申请人填写电子格式申请表，文字内容的填写字型为小四号、仿 宋_GB2312 字体。除特殊要求外，有关数字内容一律用阿拉伯数字 填写。申请表中带有“□ ” 的项目，申请人只需在与自身情况相符的 选项前的“□”内划“ √”即可。申请表中如某些栏目无需填写，在 该栏目空白处划“ / ”。在填写格式文本时，如内容较多请按格式要 求自行附页。 4. 申请人填写电子格式申请表后打印， 打印用纸为国际标准 A4 型。 5 ．申请人除填写申请表外，还需要提供申请表第十三项所列附件。 需要复印的附件材料，复印用纸为国际标准 A4 型，并达到完整、 清晰，能正确显示所要反映内容的程度。若复印不清晰，可用数码 拍照，并打印装订。 6 ．申请表各份附件独立装订，分别标注页码。装订要求左排竖装， 装订边宽度不小于 25 毫米。 附件材料每页右下方适当位置均应加盖 法人公章。 法定代表人声明 本人（法定代表人姓名）身份证号码 郑 重声明，本单位此次填报的申请材料（包括《承装（修、试）电力 设施许可证申请表》及所有附件）内容是真实的，同样我在此所做 声明也是真实有效的。我知道提交虚假的声明与申请材料是严重的 违法行为，此次申请提供的申请材料如有虚假，本单位愿接受电力 监管机构以及其它有关部门依据《承装（修、试）电力设施许可证 管理办法》以及其他有关法律、法规给予的处罚。 法定代表人（签字） ： （公 章） 年 月 日 单位名称 单位类型 注册资本 （开办资金） 住 所 通讯地址 及邮编 组织机构代码 传 真 申请性质 许可证送达方式 一、申请人基本情况 法人执照（证书）编号 万元 净资产 万元 电 话 电子邮箱 □申请；□许可事项变更；□延续 □合并后申请□分立后申请 □邮寄；□自取 申请承装（修、试）电力设施许可证的类别和等级 本单位申请 承装（修、试）电力设施许可证 （公 章） 年 月 日 二、技术负责人简历表 姓名 学历 参加工作时间 性别 毕业 院校 出生 年月 相片 专业 年 月 日 日 日 年 主 要 工 作 经 历 从事承装（修、试）电力 设施工作时间及年限 专业技术职务、 职称 职称证书编号、 发证 机关、发证时间 年 月 工作年限 起止时间 工作单位 职务、职称 证明人及联系电话 三、技术及经济管理人员表 技术及经济管理人员总人数： 中级以上职称人数 其中：电力相关专业工程技术人员总数： 初级职称人数 技术及经济管理人员明细 出生 职称 序号 姓名 性别 学历 年月