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工伤申请报告范文 3 篇 工伤申请报告范文 3 篇 工伤认定制度是工伤保险法律制度中一个重要的组成部分,是 伤亡职工享受工伤保险待遇的前置程序和基本依据,它的内容规定 直接涉及到劳动者的权利保护以及劳资双方的关系稳定。本文是 学习啦小编为大家整理的个人工伤认定申请报告范文，仅供参考 。 个人工伤认定申请报告范文篇一： 申请人：覃_，女，1970 年 6 月 12 日出生，壮族，农民。身 份证号码： 联系电话 受伤害职工：岑亿，男，1967 年 6 月生，生前为百色市广大 锰业公司职工，于 2010 年 7 月 12 日 14 时 22 分上班途中遇交通 事故死亡。 申请人为受伤害职工的妻子。 被申请人：百色市光大锰业有限公司。 地址：百色市四塘镇工业园区。 法定代表人：熊光义，董事长 联系电话：0776-2412850 请求事项： 请求依法认定岑亿在 2010 年 7 月 12 日 14 时 22 分上班途中 遇交通事故死亡为工伤。 事实与理由： 岑亿是被申请人光大锰业有限公司职工，于 2007 年 8 月起进 入该公司，在硅锰二号炉岗位工作。于 2010 年 7 月 12 日14 时 22 分上班途中在离公司不远处的 “右江区四塘镇保安村那利屯公路 0KM+70M”地点发生交通事故受到严重伤害，经抢救无效死亡，交 警认定岑亿与肇事司机负同等责任。 根据《工伤保险条例》第十 第 1 页 工伤申请报告范文 3 篇 四条第一款第六项的规定，岑亿是在上班途中发生的交通事故， 且该交通事故的发生不是岑亿本人主要责任，应当认定岑亿的伤 害为工伤。 鉴于被申请人未主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险 条例》第十七条第二款之规定，特申请劳动部门对受害职工的受 伤一事进行调查核实，并依法认定为工伤。 此致 ___人力资源和社会保障局 (签字)： 申请人 20__年_月_ 日 个人工伤认定申请报告范文篇二： 工伤职工姓名:___;性别:_ 年龄: _岁 籍贯: __省__市职 业:__;身份证件号码:_________;家庭住址:________ 申请方名称:(单位申请写明单位名称,个人申请写明个人姓名 ) 申请方联系人:___; 申请方联系电话:________ 工伤职工所在单位是否参加工伤保险:_ 用人单位名称及地址:___工伤认定时间:__年__月__ 日 请求事项： 请求依法认定申请人在___(时间)受伤为工伤。 事实与理由： 申请人是___公司职工，于____年__月签订劳动合同 (建立劳 动关系)，在__ 岗位工作。在__年__月__ 日上班时间，在 地点发 生__工作事故，致使申请人__部位受到严重伤害。申请人受伤后 ，在__市__医院治疗，诊断为__，现已住院治疗__个月，花费医 药费__元。 第 2 页 工伤申请报告范文 3 篇 据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请 劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次 受伤为工伤。 此致 __县 (市)劳动和社会保障局 申请人(签字)：__ ____年__月__ 日 附：相关证据材料 个人工伤认定申请报告范文篇三： 申 请 人：李__ 男 汉族 生于 19__年_月__ 日 系_____有限 公司职工 现住_____125 号 身份证号：_______ 电话：______ 被申请人：_____有限公司 住所地:_____工业集中区。 法定代表人：___ 系该公司总经理 联系电话：____