四川省中医医术确有专长人员医师资格考核申报情况表.docxVIP

精品文档 附件 3 四川省中医医术确有专长人员医师资格考核申报情况表 姓名 性别 年龄 身份证号码 联系方式（手机） 医术专长（应包括使用的中医药技术方法和擅长治 疗的病证范围） 工作单位或住址 1.医术的基本内容及特点描述 2.医术专长适应症或适用范围 3.医术安全性 一、中医医术确 有专长的人员专 长综述提纲 4.医术有效性 5.医术潜在的风险性及防范措施 6.能够证明医术专长确有疗效的相关证明资料 . 精品文档 1.接触中医时间 2.接触中医形式 二、中医医术渊 源说明 3.学习或掌握的中医典籍 . 精品文档 4.主要中医学术思想阐述 师承老师姓名 性别 出生年月 联系方式 现工作单位或住址 师承老师学术方向 师承人现学术方向 师承关系确立时间 师承合同签订时间 跟师时间 自年月起至 年月 师承人员跟师学习情况以及评价意见（师承指导老师填写） 三、中医医术确 有专长师承合同 真实性 出师结论（师承指导老师填写） . 精品文档 师承医疗机构评价意见 （师承人员学习情况、 职业道德、 临床能力方面评价） 本人对以上填写内容真实性，做出承诺，并自愿承担相应法律责任。 承诺人签名（指印）： 承诺时间： 年 月 日 （1）县级中医药主管部门证明 证明内容： 四、经多年中医 医术实践活动人 员的推荐证明材 料（任选一项） 签字并盖章 年 月 日 （2）所在居委会、村委会证明证明内容 证