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医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医 师 姓 名： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码：
填 表 时 间： 年 月 日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
学历应填写与申请类别相应的最高学历。
“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
申请医师执业注册应填写表 2、申请变更、多机构备案应填
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