系统解剖学：病历分析b.ppt

病例分析（二） 本讲主要内容 脊髓、脑干和端脑损伤的有关病例 对上述病例的分析 有关概念： 上、下运动神经元： 上运动神经元——大脑皮质运动区锥体细胞及长轴突 下运动神经元——脑干：8对脑神经核（躯体、特殊内脏运动 核）及相应脑神经 脊髓：前角运动神经元及脊神经 随意运动障碍：瘫痪（偏瘫、单瘫、截瘫和交叉瘫等） 感觉障碍：偏身感觉障碍、浅深感觉分离 意识障碍：失去知觉、昏迷、深度昏迷（上行网状激动系统） 病理反射：Babinski反射（下肢）、Hoffmann反射（上肢） 总结 病例1 女孩，5岁，近两天腰痛，两腿痛。突然发烧39.5oC。次日早晨不能下床，左下肢不能活动。检查发现：头、颈、两上肢和右腿无运动障碍，左下肢完全瘫痪，左腿肌张力减退，腱反射（膝和跟腱）消失，病理反射阴性。三周后，左大腿能够屈收,并能伸膝，但其它运动未见恢复。一个月后检查，足肌、小腿肌及大腿后群肌松弛，明显萎缩。无其它任何感觉障碍。 试分析：患儿损伤的部位和结构？并解释相关的临床表现。 病例1答案 诊断：左侧急性脊髓前角灰质炎 急性脊髓前角灰质炎是一种病毒引起的急性传染病。患儿腰腿疼痛，表明后根或脊髓内的后根纤维为炎症反应所刺激。但无持久性的感觉障碍，说明此部位并无严重损伤。患者有明显的左下肢运动障碍：腱反射消失、肌萎缩，而无感觉障碍，说明既非锥体束受损伤（如锥体束受损伤则产生痉挛性瘫痪），也非周围神经受损伤（如周围神经损伤一般兼有运动和感觉障碍），病变在前角，从肌萎缩重在左侧，而且是在足、小腿和大腿后面，脊髓受损伤的主要节段应在左侧腰骶膨大的下段（L4～S2）。 病例2 女，35岁，主诉：近数月来身体虚弱无力，先是右手，后是左手。在感觉无力前，右手有两次偶然受伤，一次是自己用熨斗烫伤，另一次是用刀子划伤，但两次都无痛觉，二次相隔数周。检查时发现：患者双手掌骨明显突出，表明手肌萎缩。患者均不能做手指收展运动和拇指的内收、对掌运动。患者双手内侧至掌正中线处痛觉缺失；痛觉缺失区向上延至前臂掌面和背面的内侧半；在上臂前面痛觉缺失区在内侧1/3，上达腋窝水平，在背面则不到内侧一半。上睑稍下垂，右侧特别明显，瞳孔缩小也在右侧。双侧腕关节屈伸肌有些力弱，前臂肌有些萎缩。 试分析：患者损伤的部位和结构？并解释相关的 临床表现。 病例2答案 脊髓空洞症 脊髓空洞症是一种慢性进行性疾病，主要病变为脊髓内空洞形成和胶质增生。此患者脊髓空洞病变很快自中央管向周围发展，破坏了脊髓丘脑束在白质前连合处的交叉纤维，因此开始两上肢痛、温度觉消失的区域是大致相似的。但当空洞增大，侵犯了前角，造成了带有肌萎缩的弛缓性麻痹。从痛觉缺失的皮节区域看，病变应主要在C8～Tl水平。从手的骨间肌明显萎缩来看，也符合这个节段受损伤。眼睑下垂和瞳孔缩小是Horner综合征的主要表现，表明至少T1的中间外侧核受损。因T1～T2侧角细胞发出的交感节前纤维至颈上神经节中继，节后纤维经颈内动脉丛支配瞳孔开大肌和上睑的平滑肌等，当Tl侧角细胞受到损伤时，发生上睑下垂和瞳孔缩小。 病例3 男，60岁，主诉：近四年两下肢锐痛。最近疼痛发作频繁，有时很重，需要服止痛片。近一年来行走困难。医生检查时发现：患者步态不稳，站立时两足过度叉开；Romberg征阳性（令患者闭眼两脚靠拢直立时，患者左右摇摆，几乎跌倒）；肌力正常，两下肢髌腱和跟腱反射消失；两下肢位置觉和振动觉消失；两上肢稍有缺陷。 试分析：患者损伤的部位和结构？并解释相关的临床表现。 病例3答案 诊断：脊髓痨 脊髓痨是中枢神经系的梅毒，主要病变在后根和后索。此患者是两侧薄束病变的症状。病变首先侵犯下位的脊神经节，早期引起锐痛（割刺样），以后大多数后根内侧部纤维被破坏，后索也自此节段溃变。因本体觉不能向中枢传导，故下肢腱反射消失，出现Romberg征。 病例4 病例4答案 诊断：胸髓左侧半边横断 根据患者的表现，显然不是周围神经损伤，而是利刃刺伤了脊髓的传导通路。伤区在第5胸椎，并偏左侧，在这个水平造成了脊髓左侧半边横断（Brown-Sequard综合征）。患者左下肢完全瘫痪，腱反射亢进，表明左侧皮质脊髓束损伤；左下肢位置、运动觉消失（薄束受损）和右侧痛、温度觉消失（脊髓丘脑侧束受损）也表明伤区在脊髓左侧。 从患者痛、温度觉丧失区在右侧肋弓水平以下，推测脊髓受损伤的节段约在左侧T6节段。 病例5 男，65岁，突然不