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关于“主诉定义和书写要点”的讨论.docVIP

关于“主诉定义和书写要点”的讨论.doc

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    PAGE PAGE 1 关于“主诉定义和书写要点”的讨论 “主诉”是住院病历中十分重要的内容之一，好的主诉不仅能反映病人本次住院最主要的病症或需求，还可以正确决定现病史、既往史的书写布局和入院诊断的排序。本文根据我院质量控制科多年来对住院病历终末质量检查中发现的问题和临床质量控制工作的经验，结合学习国内医学文献中有关专家的意见，提出应改进的主诉书写观念和书写要点。 1 主诉的定义和内涵应尽快修改和拓宽 卫生部、国家中医药管理局制定的《病历书写基本规范》中有关主诉的定义是：促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。这一定义已在有关文献、书籍和传统的教学内容中沿用了几十年，应

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