输血不良事件分析课件.ppt

护士要善于主动学习和借鉴他人经验 ? 别人流血，自已得教训，这是代 价 最小 的教训； ? 自已流血，自已得教训，这是代 价 最大 的教训； ? 自已流血，别人得教训，自已还 没有得到教训，这是 最可悲 的教 训。 体会 ? 敬畏生命 诚信尽责！！！ ? 习惯是人的第二天性，习惯也是 重复实践的结果，习惯久了就成为 品质与素养！ 护理工作“五不可” ? 1 、不可随意简化操作程序 ? 2 、不可有丝毫的侥幸心理 ? 3 、不可忽视每一查，每一对，三 查七对，要字字查清。 ? 4 、不可凭主观经验估计做事。 ? 5 、不可忽视操作中患者及陪护的 主诉及病情变化。 体会 ? 安全是每个员工的 职责 ? 积极对待、 持久 重视患者安全 ? 不良事件的公开 交流 ? 从不良事件中吸取 教训 ? 领导 对于建立和维持患者安全文化的重视 “ 病人以性命相托，我们怎能不诚惶 诚恐，如临深渊，如履薄冰。” ——著名内科专家、医学教 育家张孝骞 2003 年以来与输血相关医疗纠纷 6 起 ? 案例 3 ： 患者，男， 55 岁 ，车祸伤，重度肺挫 伤，多发性骨折，重度复合伤 . 于 2012 年 1 月 13 日夜晚凌晨 2 点入院，立即给予输液、吸氧， 紧急配血、升压药物应用、心电监护等抢救， 于当日 2 点 55 分抢救无效死亡。家属以输血不 及时，抢救不力为由，用围堵医院大门，设灵 堂、围攻漫骂医务人员、威胁科室人员及院领 导等非法手段要求赔偿，持续达 7 天之久。 2003 年以来与输血相关医疗纠纷 6 起 ? 案例 4 （ 错采血标本，要求赔偿 ）患者女， 71 岁，卵巢癌 。 2012.9.26 日 07 ： 20 夜班护 士为其邻床患者采集血标本时，由于查对不认 真、不规范，且该患者姓名与相邻床患者姓名 只有一字相差，护士未采用反问式询问患者姓 名，导致错抽血标本，家属发现后投诉护理部 ，要求当班护士赔理道谦并经济赔偿。 2003 年以来与输血相关医疗纠纷 6 起 ? 案例 5 ： 患者，女， 59 岁 ，重症肌无力，反复 住院，输血治疗多次。 2015 年 1 月 12 日患者 家属到医院投诉如下：患者 2014 、 12 、 26 时 以重度贫血，重症肌无力入院。先后于 12 月 26 日和 12 月 31 日两次进行输血治疗。最后一 次输血后十多小时死亡，其家属以血库工作人 员，违规使用病区护士六天前输血时所采集血 交叉标本进行本次血交叉，超过《临床输血技 术规范》规定要求（第十四条受血者配血的试 验标本必须是输血前 3 天之内的）为由，引发不 满，因而反复投诉到医院政工科、护理部、办 公室等。 2003 年以来与输血相关医疗纠纷 6 起 ? 案例 6 （ 扎破血袋 ）：患者，女， 46 岁， 664728 ，上消化道出血。 2015 年 6 月 18 日： 责任护士遵医嘱给患者输血。在准备给患者输 血（同型去白细胞膜悬浮红细胞 2 单位）时，由 于护士工作经验缺乏，操作不当，误将血袋扎 破，血液发生渗漏，患属拒绝再输此袋血，要 求重新配血，护士重新为其备血之后输入。导 致血液资源的浪费，延长了患者等待输血时间， 也造成了科室与护士的经济损失。 2010-2017 年 29 起输血不良事件类型分析 事件类型 例数 占比 21% 21% 14% 11% 11% 查对不认真、血标本采集不规范（含错采、漏采、 6 在输液肢体处采血） 交接不认真，漏输血 6 护士操作不当，扎破血袋者 因血液质量问题，输血不畅 因输血不及时，引发纠纷 4 3 3 血型或条形码不一致，退回血库 带教不到位，由实习生独立操作引发错误 2 2 6% 6% 其他 合计 3 29 起 11% 错采血标 6, , 21% 25% 漏输血 6, , 21% 20% 扎破血袋 4, , 14% 错采血标 6 漏输血 6 扎破血袋 4 输血不通畅 3 输血不及时引纠纷 3 10% 条型码不一致 2 带教不到位 2 其他 3 15% 5% 0% 原因分析 人 环 机 法 料 原因分析 原因分析 主要原因：护士与管理者 查对制度执行力差 护士责任意识与 护士安全意识不强 风险意识不强 护理人力资源 护理管理不力 配备不到位 原因分析 ? 护士方面 ： 1 、与