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询问笔录 第 次询问 询 问 时 间 ： 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 询 问 地 点 ： 询 问 人 （签 名 ）： 工 作 单 位 记 录 人 （签 名 ）： 工 作 单 位 被 询 问人 ： 性 别 ： 出 生 日期 ： 文 化 程 度 ： 户 籍 所 在 地 ： 现 住 址 ： 工 作 单 位 ： 被 询 问人 身 份 证 件 种 类 及 号 码 ： 联 系 方 式 ： （口头 传 唤 的 被 询 问 人 年 月 日 时 分 到 达 ， 年 月 日 时 分 离 开 ， 传 唤 的 理 由 和 依 据 已 告 知 本 人 。被 传 唤 人 签 字 ） 。 问 ：我 们 是 公 安 局 的 民警（ 出示 身 份 证 件 ），现 依 法 向 你 进 行 询 问 ，你 要 如 实 回 答 。属 于 本 案 当 事 人 的 有 申请 回 避 的 权 利 。对 与 案 件 无 关 的 问 题 ，你 有 拒 绝 回 答 的 权 利 。 你 听 清 楚 了 吗 ？ 答 ： 问 ： 你 对 办 案 人 员 是 否 要 求 回 避 ？ 答 ： 1 / 2 问 ： 你 的 基 本 信 息 ？ 答 ： 问 ： 你 的 家 庭 情 况 ？ 答 ： 问 ： 你 是 否 是 党 员 、 人 大 代 表 或 政 协 委 员 ？ 答 ： 问 ： 你 是 否 之 前 受 过 公 安 机 关 行 政 、 刑 事 处 罚 ？ 答 ： 问 ： 你 是 否 有 吸 毒 史 或 传 染 性 疾 病 ？ 答 ： 问 ： 以上 所 说 是 否 属 实 ？ 答 ： 问 ： 你 还 有 没 有 补 充 的 ？ 答 ： 问 ：如 以 上 所 说 和 你 说 的相 符 ，请 在 下 方 签 上“ 以 上 笔 录 我 看 过 ，和 我 说 的相 符 ” 的字 样 ？ 答 ： 好 的 2 / 2