儿童预防接种情况审核报告计划.docxVIP

少儿预防接种情况审察报告计划 少儿预防接种情况审察报告计划 少儿预防接种情况审察报告计划 附件 2 少儿预防接种情况审察报告 少儿姓名 : ____________ 性别 : ______ 出寿辰期 : ______年____月____日 接 种证号 : ____________ 家长姓名 : ____________ 联系 : ___________________ 住 址: _______________________________ 经审察预防接种记录，在“①全程接种、②需要补种、③因禁忌不补种〞中选择一 项打“√〞 ①( ) 该少儿已经依照免疫程序完成 ______岁少儿免疫规划疫苗接种。 ②( ) 该少儿未依照免疫程序接种疫苗，请幼儿园 / 学校督促该少儿到接种 单位补种疫苗，并在完成补种后再次查验接种证和本报告。 ③( ) 该少儿因接种禁忌漏种疫苗，不需要补种。 表：少儿漏种疫苗和剂次登记表 漏种疫苗和剂次 补种完成情况 漏种疫苗名称 第1 第2 第3 第4 第1 第2 第3 第4 剂 剂 剂 剂 剂 剂 剂 剂 乙肝疫苗 卡介苗 脊灰疫苗 百白破疫苗 欢送共阅 白破疫苗 含麻疹成分疫苗 群流脑疫苗 A+C流脑疫苗 乙脑疫苗 甲肝疫苗 备注 : 1、对于①全程接种、 ③因禁忌不补种疫苗的少儿， 填写一联由家长交学校查验。 2、对于②需要补种的少儿，填写两联。