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2021年疫情期间单位个人或教师学生
离开**市外出审批表
申请人姓名
申请人身份
职工□ 学生?
电话号码
随行人员（多少人、与申请人关系）
出行线路（多目的地的要写具体）
目的地：
出行方式：
目的地是否疫情中、高风险地区
是□ 否?
出行时间
7月*日
计划返回时间
8月*日
外出原因
因公/探亲
外出期间规避疫情风险承诺（学生由家长签名）
本人在离开**市外出期间，将严格按照疫情防控要求，不接触“新冠”感染人员，不接触疫情中、高风险地区人员，不到疫情中、高风险地区，并自觉做好其他疫情防控措施。
申请人签名：
时 间：
所在学校
/单位意见
（公章）
时 间：
**市学生返校工作专班意见
（公章）
时 间：
此表一式一份，在申请人出行前三天提交到所在单位（政府行政服务中心），师生的由学校收集交教育局防疫股，市学生返校工作专班审批后通知申请人并存档。
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