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合同第 PAGE 1 页 共 NUMPAGES 1 页 合同编号：__________ 2021人身损害赔偿民事起诉状范本 甲方：___________________________ 乙方：___________________________ 日期：___________________________ 2021人身损害赔偿民事起诉状范本 原告：______，性别：______，______族，生于______年______月______日，职业：______， 住址：____________。联系电话：_________，系死者______母亲。 被告：______，性别：______，______族，生于______年______月______日，职业：______， 住址：____________。联系电话：_________。 诉讼请求：____________l 1、依法判令被告支付原告_____之(子/女）______在_____段_____道路建设施工中受伤导致死亡的死亡赔偿金：__________元、丧葬费：_____元、医疗费：_____元、护理费：_____元、伙食补助_____元、营养费：_____元、误工费：_____元、