2021劳动工伤事故争议仲裁申请书范本.docVIP

合同第 PAGE 1 页 共 NUMPAGES 1 页 合同编号：__________ 2021劳动工伤事故争议仲裁申请书范本 甲方：___________________________ 乙方：___________________________ 日期：___________________________ 2021劳动工伤事故争议仲裁申请书范本 申请人：____________________ 家庭住址：____________________ 联系电话：____________________ 被申请人：____________________ 单位地址：____________________ 法定代表人：____________________ 联系电话：____________________ 公司负责人：________________l 申请事项 1、申请被申请人支付_______因工伤事故出院后实施蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被动活动功能训练等康复费用_____元。 2、申请被申请人支付____因工伤事故左跟骨内固定拆除手术费_____元。 3、申请被申请人支付_______因工伤