妊娠剧吐妊娠恶阻病病历书写模板.docxVIP

主诉：停经49天，恶心呕吐6天。 现病史：患者既往月经规律，3/28-30天，量偏少，色红，夹血块，伴轻微 痛经，末次月经2021-10-15.量色质同前，3天净。2021-11-07自测尿妊娠试验 弱阳性，遂就诊于威海市妇幼保健院行早孕检査，E：： 712. 7pmol/L, P -HCG： 7. 35mIU/ml. P:52. 81nmol/L： 2021-11-10及2021-11-14再次复查血值增长满 意：2021-11-23再次复诊，自诉B超提示宫内妊娠，未见单。6天前出现早孕反 应，恶心，时有呕吐，呕吐物为胃内容物，夹杂酸苦水，偶有血税，伴头晕、 口苦、乏力，偶感胸闷，无胃部有烧灼感，无阴道不规则流血，偶有腰酸，无 腹痛，无憋气及其它不适，今于我院就诊，査尿常规：酮体+，门诊以“妊娠剧 吐”收入院。现症见：现感恶心，时有呕吐，呕吐物为胃内容物，夹杂酸苦 水，偶有血技，伴头晕、口苦、乏力，偶感胸闷，无胃部有烧灼感，无阴道不 规则流血，偶有腰酸，无腹痛，无憋气及其它不适，小便少，色黄，大便今日 未行，近期体重减少2kg。 既往史：既往体健，否认心脏病、高血压、糖尿病病史，否认肝炎及结核 等传染病史，否认手术、外伤史及输血史。否认有药物及食物过敏史。预防接 种史不详。 个人史、月经史、及婚育史、家族史：生于本地，生活习惯同常人，无特 殊不良嗜好。平月经：13 3/28-30,量偏少，色红，夹血块，伴轻微痛经，末 次月经2021-10-15,量色质同前，3天净。平素白带量少，无异味。30岁结婚， GP”丈夫体健，夫妻关系和睦,性生活和谐，父母及1姐均体健。否认有家族 遗传病史、传染病史及肿瘤病史。 中医望、闻、切诊：神清语明，面色萎黄，形体适中，步履稳健，气息平稳， 未闻及异常气味及异常声音，舌质淡红，苔薄黄，舌体适中，脉弦滑。 以上病史属实 患者或委托人签 名： 体格检査 T 36. 5°CP 80次/分 R 19次/分 BP 103/69mmHg T 36. 5°C 青年女性，神志清楚，精神一般，发育正常。营养正常，自主体位，查体合 作。全身皮肤、粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，眼睑 无水肿、充血，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳鼻未见畸形，无异常分泌 物。口唇无发叩，扁桃体无肿大及化脓。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未及 肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，节律规则，双肺 呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界不大，心率80次/分，律齐， 务瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹平软，无圧痛及反跳痛，墨菲氏征阴性，肝、 脾未触及，无移动性浊音，肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱 四肢无畸形，活动自如。肛门、直肠、外生殖器未査。腹壁反射、膝腱反射正常， 巴彬斯基征、脑膜刺激征未引出。 专科检查：为避免刺激暂未查。 辅助检查 2021-11-07 E：： 712. 7pmol/L, （3 -HCG： 7. 35mIU/mb P: 52. 84nmol/L 2021-12-02 血常规:WBC 6. 78*109/L, LYMPH% 43. 7%, NEUT% 51.4%, RBC 04*10 12/LHGB 129g/L, PLT 207*109/Lo 2021-12-02 1960pmol/L, P 92. 2nmol/L, HCG 15000. 00mlu/mlo 2021-12-02 尿常规:PRO +, KET +, LEU +-, WBC 28. 8uL, EC 39. 2uL, SRC 4. 6uL,余均正常o 2021-12-02妇科B超：子宫后位，增大，宫内见妊娠囊20x18x13皿，见卵黄 囊?见胚芽长约10岫 见心管搏动。左侧卵巢30x20mm,内见黄体，右侧卵巢29x12mm, 未见明显异常。超声提示:宫内早孕（估计孕周7W Id） o 初步诊断： 中医诊断：妊娠恶阻病 肝胃不和证 西医诊断：1.妊娠剧吐 7周妊娠GR 2021-12-02 11:32 首次病程记录 病例特点: 1.青年女性，停经49天,恶心呕吐6 1.青年女性，停经49天, 恶心呕吐6天。 2 .现感恶心，时有呕吐, 呕吐物为胃内容物，夹杂酸苦水，偶有血税，伴头 晕、口苦、乏力.偶感胸闷, 无胃部有烧灼感，无阴道不规则流血，偶有腰酸, 无腹痛，无憋气及其它不适,小便少，色黄，大便今日未行。 无腹痛，无憋气及其它不适, 小便少，色黄，大便今日未行。 体格检查：T 36.5C P 80次/分R 19次/分BP 103/69mmHg,神志清，心 律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，双肺听诊呼吸音清，腹平软，无压痛,反 跳痛.未扪及包块。专科检查：为避免刺激暂未査。 辅助检查：202