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实践技能 - 实践技能 - 病史采集万能模板 病史采集模板 （一）现病史 1. 根据主诉及相关鉴别询问 ①发病诱因 ②发热的 ③伴随症状 2. 诊疗经过 ①是否医院就诊过，做过哪些检查 ②治疗情况：用药哪些药物疗效如何 3. 一般情况 发病以来睡眠、饮食、大小便、体重等情况。 （二）其他相关病史 ①有无药物过敏史、手术史、传染病史、外伤史。 ②有无类似发作史、家族史及遗传史情况，有无烟酒嗜好，有无高血压、糖尿病、慢 性心肝肾病史。慢性（某系统疾病 * ）病史。喂养史、发育史、接种史（儿童问） 月经史、婚育史（妇女问） 。 每个症状 的答题规律 发热 程度和热型（每日体温变化规律） ，有无畏寒、寒战。 皮肤黏膜出血 颜色、数量，是否高出皮面，有无瘙痒。除四肢外，其他部位皮肤有无类似情况。 疼痛 具体部位、程度、性质，发作频率，持续时间，加重或缓解因素。 （头痛、胸痛、腹痛、关节痛、腰痛、颈肩痛） 咳嗽与咳痰 咳嗽：性质、音色、程度，发生的时间和规律，加重或缓解因素。有无咳 痰，痰的性状和量。 咳痰：性状、量、颜色、有无异味，有无季节性，加重或缓解因素。 5. 咯血 痰中带血的量、颜色、性状。此次咯血的急缓、性状和量。 呼吸困难 程度，有无夜间呼吸困难，加重或缓解因素（与活动及体位的关系） 。 心悸 发作方式、持续时间，脉率快慢，是否规整，加重或缓解因素。 水肿 首发部位、发展顺序