广州市城乡居民社会医疗保险参保登记表.pdfVIP

广州市城乡居民社会医疗保险参保登记表 所属区： 所属单位社保编号： 所属单位名称： ﹡姓名 个人（社保）编号 ﹡证件类型 □身份证 □护照 □港澳台通行证 □其他 (请注明 ) ﹡证件号码 学籍号 （在校学生必填） ﹡性别 □ 男 □ 女 民族 ﹡出生日期 年 月 日 ﹡户籍所属区代码 ﹡户口性质 ﹡户口所在地 （国籍） 省 市 区 街道 / 镇 ( 外籍人员只填国籍 ) 参 保 ﹡居住地址 人 联系人 ﹡手机号码 基 □ 学龄前儿童 ( 未满 6 周岁本市城镇户籍儿童 ) 本 □ 其他未成年人 ( 本市城镇户籍， 6 周岁至 18 周岁，本市非在校就读居民 ) 信 □ 中小学生 ( 在本市中小学校全日制就读学生 ) 息 ﹡个人身份 □ 大中专学生 ( 在本市各类高等院校、中等职业技术学校及技工学校全日制就读学生 ) ( 单选，请打√ ) □ 灵活就业人员 (男满 18 周岁至 60 周岁，女满 18 周岁至 55 周岁的本市城镇户籍灵活就业人员 ) □ 城镇非从业居民 (男满 18 周岁至 60 周岁，女满 18 周岁至 55 周岁的本市城镇户籍非从业人员 ) □ 老年居民 (男年满 60 周岁以上，女年满 55 周岁以上的本市城镇户籍居民 ) □ 本市户籍最低生活保障对象 （证件号码 ） □ 本市户籍重度残疾人员（证件号码 ） 城居免缴人员 □ 非本市户籍的最低生活保障对象或重度残疾人员 ( 由民政或残联街道部 □ 低收入困难家庭成员 （证件号码 ） 门工作人员填写 □ 社会福利机构的政府供养人员（由民政或残联部门证明） 可多选，请打√ ) □ 无劳动能力、无经济收入、无供养人员（由民政或残联部门证明） □ 7-10 级优抚对象 ﹡参加城镇居民基本医疗保险缴费社保年度 年度 （如2013 年度指 2013.9-2014.8 ；2014 年度指 2014.9-2014.12 ） 年度 户名： ， * 银行缴费账户信息 开户行： ， （非城居免缴人员、非单位代征代缴人员需填写） 银行账号： 。 ﹡选择社保卡发卡银行 参保人 本人承诺上述填写信息真实、准确，如有虚假，本人愿承担相应的法律责任。 （监护 本人已详细阅读了参保及缴费须知。 人）确 参保人（监护人）签名：