特种设备焊接操作人员复审申请表.docVIP

表7 特种设备焊接操作人员复审申请表 申请人姓名 性 别 照片 通信地址 文化程度 邮政编码 身份证号码 联系电话 原发证机关 发证机关地址 证书编号 发证日期 申请复审考试项目 上次考试时间 申请复审考试项目 上次考试时间 是否委托考试机构办理复审手续：□是 □否 用人单位 单位地址 单位联系人 联系电话 工作简历 用人单位 （或者培训机构）意见 申请人安全教育和培训： 申请人违规、违法等不良记录： （公章） 年 月 日 相关材料 □2寸正面近期免冠照片（2张）； □《特种设备作业人员证》（原件）； □《特种设备焊工焊绩记录表》（原件）； □医疗卫生机构出具的含有视力、色盲等内容的身体健康证明（原件）； □焊工焊接操作技能考试检验记录表（原件）。 声明：本人对所填写的内容和所提交材料的真实性负责。 申请人（签字）： 日期： 注：(1)用人单位（或者培训机构）应当明确申请人经过安全教育和培训情况，并且确认申请人是否有违规、违法等不良记录。 (2)如果申请复审作业项目较多，可以另附页。 特种设备焊工焊绩记录表 单位: 焊工姓名: 《特种设备作业人员证》编号: 记录表编号： 产品名称及编号 焊缝编号 合格项目代号 填表人及施焊日期 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 违规、违法记录 焊接检验员: 焊接责任工程师： 日期： 日期： 共 页第 页