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第
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姓 名
班级
(七年级新生不填）
健康
检测
记录
日期
体温
是否有感冒、乏力、腹泻等疑似症状
8月16日
8月17日
8月18日
8月19日
8月20日
8月21日
8月22日
8月23日
8月24日
8月25日
8月26日
8月27日
8月28日
8月29日
8月30日
8月31日
居家期间有否跟中高风险地区返兴人员接触史
本人郑重承诺：本着对自己及他人负责的态度，以上所填信息真实无误，绝无虚假和瞒报。如有虚假和瞒报，一切责任自负。
学生签字：
家长签字：
说明
1.填表日期从2021年8月16日开始，填报至学校开学为止。
2.此表格可从学校微信公众号下载打印后手写记录，务必如实填写。
3.请妥善保管此表，开学报名时需上交班主任。
2021学校学生教职员工健康监测记录表
2021年秋学期教职工返校健康情况登记表
学校：学校 校长签字：
人员姓名
具体岗位
开学前14天有无中高风险地区的旅居史
目前身体健康状况
备注
现家庭住址：
近14天如从外地返兴，提供在外居住地：
承诺书
本人及家庭成员没有隐瞒中高风险地区的旅居史和被卫生部门认定的疑似或确诊的新冠肺炎病例，无发热、咳嗽等症状且身体健康，开学前已按要求隔离14天以上，上述内容客观、真实。复岗后严格执行疫情防控要求，每天上班前在家进行体温检测，若出现异常情况，不能上班会及时就诊，并在第一时间向学校领导报告。
承诺人：
2021年8月 日
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