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职工长期病假申请书 姓名　 性别　 年龄　 学历　 工作 单位　 职务　 职称　 家庭 住址　 入伍年月　 工资额　 （写清病状） 请假理由　 时间 请假　 申请人签名: 年 月 日　 意 见 工作单位　 准假 月，从 年 月 日至 年 月 日病假期间的生活待遇从