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HIB疫苗接种知情同意书 HIB疫苗接种知情同意书 PAGE PAGE3 HIB疫苗接种知情同意书 PAGE HIB疫苗接种知情赞成书 【疾病简介】B型流感嗜血杆菌感染性疾病由 B型流感 嗜血杆菌（以下简称“ HIB”）引起，经过呼吸道流传。临 床表现为脑膜炎、会厌炎、败血症、蜂窝组织炎、肺炎等。 5岁以下儿童高发，发病巅峰为 6～11月龄。 接种HIB疫苗是预防 HIB感染性疾病的有效手段。 【可选产品】由巴斯德公司生产的 B型流感嗜血杆菌结 合疫苗。产品剂量包装为 /支。经物价部门核定价格为 158 元/支。产品商品名：安尔宝。本市一致产品编码 ****** ， 一致产品简称〔 HIB-巴斯德- 非活-艺1西林〕。 【介绍受种者】 2月龄～6岁人群。 【接种原则】为了预防 HIB感染性疾病，向上述人群推 荐接种本产品。依照《疫苗流通和预防接种管理条例》 ,本 产品属于**市第二类疫苗，由公民自费并且自觉受种。 【接种程序】见下表。 初步接种年龄接种剂次剂次间隔 2～5月龄4剂前3剂各剂之间间隔 1～2个月，第 4剂 在次年接种 6～12月龄3剂前2剂之间间隔 1～2个月，第3剂在次 年接种 13月龄～6岁1剂—— 【接种剂量】每剂接种 。 【接种部位和路子】2月龄～2岁在大腿前外侧或臀部肌肉或深皮下注射；≥2岁在上臂三角肌肌内注射。 【不良反应】个别人可有注射局部难过、红肿、硬结或中低度发热，一般不需特别办理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。 【禁忌症】患急性或慢性严重疾病者； 发热者暂缓接种。 【其他注意事项】本品不能够预防流行性感冒病毒感染引 起的流感。 到目前为止，任何疫苗的保护收效都不能够达到100%。少许人接种后未产生保护力，也许依旧发病，与疫苗自己特点和受种者个人体质有关。 如需认识更多信息，请查察产品说明书。若本知情赞成书的内容与产品说明书发生矛盾的，以产品说明书为准。 发放本知情赞成书的接种单位： __________________ 为了保障受种者的知情赞成权，特向受种者见告上述内容，如不理解，可向发放本知情赞成书的接种单位的医师咨询。在受种者充分理解上述内容后，自觉决定可否接种本产品。 受种者若是不愿接种本产品，不用填写以下内容；受种 者若是愿意接种，请阅读以下文字并填写受种者信息及签 名，签字的知情赞成书交给接种单位存档 2年。本知情赞成 书在任何方面均不应理解为生产厂家或接种单位对本产品 的销售或促销。 本方已认真阅读并理解本知情赞成书内容，愿意接种所 介绍的产品。 受种者姓名： ___________；出寿辰期： ____年__月__ 日；联系电话： ____________ 受种者/监护人签字：_____________；签字日期：_____ 年___月___日 市疾病预防控制中心一致印制