二甲评审--PDCA条款统计及支撑材料解析.docx

- - PAGE # - - - PAGE # - PAGE PAGE # 二甲评审需要做PDCA的条款分类汇总 第一章医院功能任务 六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选） 评审标准 评 价 要 点 责任科室 支撑材料准备 1?621 承担建立与完 善以乡镇卫生 院、村卫生室为 基础的农村三 级医疗卫生服 务网络。 【C】 1?根据卫生部门指令，在职能部门组织 下，初步建立与完善以乡镇卫生院、 村卫生室为基础的农村三级医疗卫生 服务网络，有组织图示。 2.医院有相关的工作制度与程序予以 保障。 C院办 Cl三级医疗卫生服务网络 清单、组织图示 C2相关工作制度及协议 【B】符合“ C ”，并 有以本医院为中心，与乡镇卫生院、 村卫生室分工协作的分级医疗、双向 转诊工作制度与程序。 医院有相关的具体工作方案与扌日施 保障“分级医疗、双向转诊”的实施， 并取得成效。 B医务科 B1分级诊疗、双向转诊工 作制度与程序 B2双向转诊工作记录、 年 度统计表 【A】符合“ B”，并 用近三年“分级医疗、双向转诊”实 施案例，证实获得持续改进的成效。 A医务科 A分级诊疗、双向转诊的 PDCA案例 第二章医院服务 评审标准 评 价 要 点 责任科室 支撑材料准备 2.4.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。 241.1 完善患者入院、 出院、转科服务 管理工作制度 和标准，改进服 务流程，方便患 者。 【C】 执行留观、入院、出院、转科、转院 制度，并有相应的服务流程。 有部门间协调机制，并有专人负责。 冃匕为患者入院、出院、转科、转院提 供指导和各种便民措施。 有科室没有空床或医疗设施有限时 的处理制度与流程，并告知患者原因 和处理方案。 对转科病人必须有医生或护士护送 并进行交接，并有记录。 C质控办1、2 医务科3、4 护理部5 C1留观、入院、出院、转 科、转院制度及相应的服 务流程 C2部门问工作协调会记 录 C3医保农合政策咨询办 理窗口、便民措施、医保、 农合患者转科审批规定 C4医疗设施有限（无床） 时的处理制度与流程、处 理预案  【B】符合“ C ”，并 1.有对员工进行服务流程培训的相关 制度并执行，当服务流程变更时对相 关人员进行再培训。 2?职能部门对上述工作进行督导、检 查、总结、反馈，有改进措施。 B质控办、医务 科、护理部、门 诊部、财务科 B1服务流程培训的制度、 科室针对C1、C4开展业务 学习记录 B2质控办、医务处、护理 部、门诊部、财务科督查 表、质里改进清单、整改 通知、整改情况反馈表 【A】符合“ B”，并 持续改进服务流程有成效。 质控办、医务 科、护理部、门 诊部、财务科 A改进服务流程 PDCA案 例 242为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。危重患者应先抢救并及时办理入院 手续。 2.4.2.1 有为急诊患者 提供合理、便捷 的入院相关制 度与流程，危重 患者应先抢救 并及时办理入 院手续。 【Cl 1?有为急诊患者提供合理、便捷的入院 制度与流程。 2.制度与流程规定危重患者应先行抢 救。 3?相关人员均知晓，并能履职。 医务科、财务科 门诊部 C1急诊病人优先诊疗制 度 C2绿色通道管理办法和 流程 C3现场访谈 【B】符合“ C ”，并 制度与流程规定危重患者及时办理入 院手续。 医务科 B督查表、医务科整改通 知，科室整改措施及改进 反馈 【A】符合“ B”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、 总结、反馈，有改进措施。 医务科、门诊 部、急诊科、财 务科 A改进急诊入院服务流程 PDCA案例 2.4.4加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服 务。 2.4.4.1 加强转诊、转科 患者的交接，及 时传递患者病 历与相关信息， 为患者提供连 续医疗服务。 【Cl 1.转诊或转科流程明确，实施患者评 估，履行知情同意，做好相关准备， 选择适宜时机。 2?经治医师应向患者或近亲属、 授权委 托人告知转诊、转科理由以及不适宜 的转诊、转科可能导致的后果，获取 患者或近亲属、授权委托人的知情同 意。 有病情和病历等资料交接制度并落 实，保障诊疗的连续性。 相关医务人员熟悉并遵循上述制度 与流程。 临床各科室1、 2、3 医务科4 C1病人转诊、转科制度及 工作流程 C2履行病人转诊、转科知 情同意 C3病人转科交接登记本 C4现场抽考，医务人员熟 悉转诊、转科制度及工作 流程 【B】符合“ C ”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、 总结、反馈，有改进措施。 医务科、护理部 临床各科室 B职能部门督查记录、总 结、分析、整改意见，整 改情况的反馈