饮食习惯与生活方式调查表.pdf

问卷编号 行为生活方式调查问卷 尊敬的朋友 : 非常感谢您的帮助来填写这份问卷， 我们的目的是要了解日常行为生 活方式与心血管疾病之间的关系。请您如实填写并填写完整。 一、您的基本情况 姓名 : 性别： 年龄： 周岁 身高： 米 体重： 公斤 所住医院： 床号： 二、 您的相关指标（请填写最近一次检查的情况） 血压： mmHg 血胆固醇 :： 三、 您的行为与生活方式（请根据您平时的情况回答，并在符合您的 选项上划√，除特殊说明外的题目都是单选） （一）饮食情况 1、您是否常吃早餐 ①基本上每天吃 (≥6 次 /周 ) ②经常 (4~5 次/ 周) ③有时（ 2~3 次/ 周） ④偶尔（≤ 1 次/周） 2、您的早餐以什么为主？ ①豆制品或奶蛋类 ② 米饭、馒头、面包、粥等谷类制品 ③ 方便面等即食食品 ④油条、炸糕、煎饼果子等油炸食品 3、您早餐经常吃得很饱吗？ ①经常 ( ≥4 次 / 周 ) ②有时（ 2~3 次 / 周） ③偶尔（≤ 1 次 / 周） ④从不 4、您晚餐经常吃得很饱吗？ ①经常 ( ≥4 次 / 周 ) ②有时（ 2~3 次/ 周） ③偶尔（≤ 1 次 /周） ④从不 5、您一天之中哪一餐吃得最丰盛？ ① 早餐 ② 中餐 ③ 晚餐 6、您的烹调用油主要以哪种油类为主？ ①植物油 ②动物油 ③植物油与动物油各半 7、下列两种肉类食物中，您吃得较多的是哪种？ ① 畜禽类 ②鱼类及水产类 8、您所吃食物的荤素搭配如何？ ①荤食（肉鱼蛋奶）为主 ②素食（面食、蔬菜水果、豆类）为主 ③荤素各半 9、 .您是否经常吃甜食 ①经常 (≥4 次 /周 ) ②有时（ 2~3 次 /周） ③偶尔（≤ 1 次 /周） ④从不 10、您是否经常吃油炸食品 ①经常 (≥4 次 /周 ) ②有时（ 2~3 次 /周） ③偶尔（≤ 1 次 /周） ④从不 11、您是否经常吃腌制食品 ①经常 (≥4 次 /周 ) ②有时（ 2~3 次 /周） ③偶尔（≤ 1 次 /周） ④从不 12、您是否经常外出吃饭 ①经常 (≥4 次 /周 ) ②有时（ 2~3 次 /周） ③偶尔（≤ 1 次 /周） ④从不 13、您是否经常吃烧烤食品？ ①经常 (≥4 次 /周 ) ②有时（ 2~3 次 /周） ③偶尔（≤ 1 次 /周） ④从不 14、您是否经常饮奶 ①基本上每天喝 (≥6 次/周 ) ②经常 (4~5 次/ 周 ) ③有时（ 2~3 次/周） ④偶尔（≤ 1 次/ 周） 15、您是否经常暴饮暴食？ ①经常 (≥4 次 /周 ) ②有时（ 2~3 次/ 周） ③偶尔（≤ 1 次/ 周） ④从不 16、以下饮品中您常喝的是？（可选一项也可选多项） ①茶 ②咖啡 ③碳酸饮料（可乐、汽水等） ④果汁饮料 17、您的口味有以下偏向吗？ (可选一项也可选多项 ) ①偏咸 ②偏甜 ③偏辣 ④其他偏向 ⑤没有明显偏